吳，男，59歲，干部，2003—2—12入院，平時經(jīng)常易發(fā)怒，患者2002年10月起時有齒衄，鼻衄，皮膚碰撞后易出現(xiàn)瘀斑。近一周來無明顯誘因下，皮膚出現(xiàn)多處瘀點瘀斑，并伴有齒衄，血色鮮紅，齒齦紅腫，煩躁易怒，口渴，便秘，頭痛，故來我院就診。查體：t：37.1℃，p：92次/分，r：22次/分，bp：18/10kpa。神志清，皮膚多處瘀點瘀斑，面紅目赤，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。未見其他陽性體征。實驗室檢查：血常規(guī)wbc5.6×109/l，hb130g/l，plt12×109/l；paigg269ng/107pl，paiga34ng/107p l，paigm56ng/107p l；束臂試驗陽性；骨髓巨核細(xì)胞數(shù)增多，顆粒型巨核細(xì)胞增加。
 
　　標(biāo)準(zhǔn)答案：     住  院  病  歷
　　姓名：吳 性別：男
　　年齡：59歲 民族：漢族
　　婚況：已婚 職業(yè)：干部
　　主訴：反復(fù)齒衄，鼻衄，肌衄4月，加重1周。
　　現(xiàn)病史： 患者2002年10月起時有齒衄，鼻衄，皮膚碰撞后易出現(xiàn)瘀斑。近一周來無明顯誘因下，皮膚出現(xiàn)多處瘀點瘀斑，并伴有齒衄，血色鮮紅，齒齦紅腫，煩躁易怒，口渴，便秘，頭痛，故來我院就診。查血常規(guī)示血小板plt12×109/l。
　　刻下：皮膚出現(xiàn)多處瘀點瘀斑，并伴有齒衄，血色鮮紅，齒齦紅腫，煩躁易怒，口渴，便秘 ，頭痛。
　　既往史：既往健康，無重要病史可載。
　　個人史：生活無不良嗜好。
　　過敏史：無藥物及食物過敏史。來源：
　　婚育史：已婚，生育一子一女。
　　家族史：父母早逝，病史不詳，否認(rèn)家族性遺傳病史。
　　體格檢查：
　　t：37.1℃  p：92次/分  r：22次/分  bp：18/10kpa 
　　整體狀況：神志清，精神可，營養(yǎng)中等，發(fā)育良好，語言清晰，應(yīng)答切題，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦數(shù)。
　　皮膚粘膜及淋巴結(jié)：全身皮膚可見多處瘀點瘀斑，面部未見蝶型紅斑，未見斑疹、瘡癤及瘰疬；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。
　　頭面部：頭發(fā)光澤可，頭皮無異常；面紅，眼、耳、鼻及口腔未見異常。
　　頸部：無抵抗強直、壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。
　　胸部：胸廓對稱，無畸形；兩肺呼吸正常，無干濕羅音；心尖搏動及濁音界正常，心率92次/分，律齊，未聞及雜音。
　　血管：未見異常。來源：
　　腹部：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊；肝脾未及，膽囊無壓痛，腎無叩擊痛。
　　二陰及排泄物：未見異常。來源：
　　脊柱四肢：脊柱無畸形、強直、叩擊痛，運動不受限；四肢正常。
　　神經(jīng)系統(tǒng)：未見異常。   
　　實驗室檢查：血常規(guī)wbc5.6×109/l ，hbl30g/l，plt12×109/l；paigg269ng/107pl，paiga34ng/107pl，paigm56ng/107pl；束臂試驗陽性；骨髓巨核細(xì)胞數(shù)增多，顆粒型巨核細(xì)胞增加。
　　辨病辨證依據(jù)：患者平素易動怒，情志過極，則火動于內(nèi)，氣逆于上，迫血妄行則見皮膚瘀斑瘀點，齒衄、鼻衄等出血癥。熱壅脈絡(luò)，迫血妄行，血出于肌腠之間，故見青紫斑點或斑斑。若熱毒極盛，損傷齒鼻等處之脈絡(luò)，則伴見齒衄，鼻衄。熱盛津傷，故口渴，便秘。熱擾心神，則煩躁易怒。火熱上炎，故面紅目赤，齒齦紅腫，頭痛。舌紅，苔黃，脈弦數(shù)，為實熱之征象。
　　西醫(yī)診斷依據(jù)：
　　1、皮膚出現(xiàn)多處瘀點瘀斑，并伴有齒衄，血色鮮紅，齒齦紅腫，煩躁易怒，口渴，便秘，頭痛 。
　　2、查體：全身皮膚可見多處瘀點瘀斑，面紅。
　　3、血常規(guī)示血小板plt12×109/l；paigg269ng/107pl，paiga34ng/107p l，paigm56ng/107p l。
　　4、束臂試驗陽性；骨髓巨核細(xì)胞數(shù)增多，顆粒型巨核細(xì)胞增加。
　　入院診斷： 來源：
　　中醫(yī)診斷：血證   血熱妄行
　　西醫(yī)診斷：特發(fā)性血小板減少性紫癜
　　治療：
　　1.中醫(yī)治則：清熱解毒，涼血止血。
　　方藥：犀角地黃湯加減：
　　水牛角（先）30   生地黃15    丹皮15    側(cè)柏葉15　赤芍9   白茅根15    大黃6  茜草根15　黃連5  甘草6     
　　水煎服來源：
　　2.給予皮質(zhì)激素治療。可與地塞米松10mg加入5%葡萄糖500ml中靜脈點滴。出血控制后，逐漸減量。