錢，女，16歲，學(xué)生，2003—2—17入院，患者平素體弱，月經(jīng)量多，時(shí)有碰撞后四肢瘀斑，未引起重視。兩月前發(fā)熱咳嗽，予克感敏、頭孢拉定治療后十天出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，查血小板30×109/l，予安絡(luò)血、止血敏靜滴，出血減輕，現(xiàn)感神疲乏力，頭暈?zāi)垦�，氣短聲低，食欲不振。查血小�?2×109/l，故來我院就診。查體：t：36.8℃，p：86次/分，r：20次/分，bp：16/9kpa。神志清，皮膚多處瘀點(diǎn)瘀斑，面色蒼白，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。未見其他陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)wbc4.2×109/l，hbl20g/l，plt42×109/l；paiggl60ng/107pl，paiga37ng/107p l，paigm46ng/107p l。
隱藏：來源：考試大
標(biāo)準(zhǔn)答案： 住 院 病 歷
姓名：錢 性別：女
年齡：16歲 民族：漢族
婚況：未婚 職業(yè)：學(xué)生
主訴：皮膚瘀點(diǎn)瘀斑兩月。
現(xiàn)病史：患者平素體弱，月經(jīng)量多，時(shí)有碰撞后四肢瘀斑，未引起重視。兩月前發(fā)熱咳嗽，予克感敏、頭孢拉定治療后十天出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，查血小板30×109/l，予安絡(luò)血、止血敏靜滴，出血減輕，現(xiàn)感神疲乏力，頭暈?zāi)垦�，氣短聲低，食欲不振，故來我院就診。查血常規(guī)示血小板plt42×109/l。
刻下：皮膚出現(xiàn)多處瘀點(diǎn)瘀斑，現(xiàn)感神疲乏力，頭暈?zāi)垦�，氣短聲低，食欲不振�?隱藏：來源：考試大
既往史：既往健康，無重要病史可載。
個(gè)人史：生活無不良嗜好。
過敏史：無藥物及食物過敏史。隱藏：來源：考試大
婚育史：未婚未育。
家族史：父母均健在，否認(rèn)家族性遺傳病史。
體格檢查：
t：36.8℃，p：86次/分，r：20次/分，bp：16/9kpa。
整體狀況：神志清，精神可，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育良好，語言清晰，應(yīng)答切題，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。
皮膚粘膜及淋巴結(jié)：全身皮膚可見多處瘀點(diǎn)瘀斑，面部未見蝶型紅斑，未見斑疹、瘡癤及瘰疬；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。
頭面部：面色蒼白，頭發(fā)光澤可，頭皮無異常； 眼、耳、鼻及口腔未見異常。
頸部：無抵抗強(qiáng)直、壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。
胸部：胸廓對(duì)稱，無畸形；兩肺呼吸正常，無干濕羅音；心尖搏動(dòng)及濁音界正常，心率86次/分，律齊，未聞及雜音。
血管：未見異常。
腹部：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊；肝脾未及，膽囊無壓痛，腎無叩擊痛。
二陰及排泄物：未見異常。隱藏：來源：考試大
脊柱四肢：脊柱無畸形、強(qiáng)直、叩擊痛，運(yùn)動(dòng)不受限；四肢正常。
神經(jīng)系統(tǒng)：未見異常。
實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)wbc4.2×109/l，hbl20g/l，plt42×109/l；paiggl60ng/107pl，paiga37ng/107p l，paigm46ng/107p l。
辨病辨證依據(jù)：患者平素體弱，月經(jīng)量多，氣虛不能攝血，血溢脈外，導(dǎo)致出血。氣血耗傷，筋脈百骸失于濡養(yǎng)，故神疲乏力，頭暈?zāi)垦�。脾虛不能運(yùn)化水谷，氣血生化乏源，故食欲不振，聲低氣短。氣血兩虛，不能上榮頭面，故面色蒼白。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱，為氣血虧虛之象。
西醫(yī)診斷依據(jù)：
1. 有皮膚多處瘀點(diǎn)瘀斑，神疲乏力，頭暈?zāi)垦＃瑲舛搪暤�，食欲不振�?br> 2.皮膚多處瘀點(diǎn)瘀斑，面色蒼白，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。
3. plt45×109/l；paiggl60ng/107p l，paiga37ng/107p l，paigm46ng/107p l。隱藏：來源：考試大隱藏：來源：考試大
入院診斷：
中醫(yī)診斷：血證 紫斑 氣不攝血
西醫(yī)診斷：特發(fā)性血小板減少性紫癜
治則：補(bǔ)氣攝血。
方藥：歸脾湯加減 黨參15 黃芪15 白術(shù)12 茯苓12 酸棗仁15 龍眼肉12 木香6 炙甘草6 當(dāng)歸12 遠(yuǎn)志9 仙鶴草15 茜草根15隱藏：來源：考試大
水煎服
簽名：
