吳x x，女，73歲，退休，2003—2—12入院�；颊咦�1996年起反復齒齦出血，皮膚瘀點瘀斑，地段醫(yī)院檢查示白細胞、紅細胞正常，血小板60x109/l，未重視。三天前起發(fā)現(xiàn)小便色紅，齒齦出血明顯，伴頭暈乏力，腰酸耳鳴，口干，潮熱盜汗，夜寐欠佳。無頭痛，無咳嗽痰中帶血，無胸悶心悸，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉柏油樣便，無尿頻尿急尿痛，無下肢浮腫，遂來就診。查體：t：36.8℃，p：92次/分，r：18次/分，bp：145.0/85.0mmhg。神清，四肢皮膚散在出血點、紫癜、瘀斑，以雙下肢密集多見。舌紅少津，舌苔薄，脈細數(shù)。余無陽性體征。實驗室檢查：血常規(guī)：wbc6.1x109/l，hbll5g/l，pltl4x109/l。尿常規(guī)：rbc陽性3+/高倍鏡下。來源：考試大
標準答案： 住 院 病 歷
姓名：吳x x 性別：女來源：考試大
年齡：73歲 民族：漢族來源：考試大
婚況：已婚 職業(yè)：退休
主訴：反復皮膚瘀點瘀斑、齒衄六年余，尿血三天。
現(xiàn)病史：患者自1996年起反復齒齦出血，皮膚瘀點瘀斑，地段醫(yī)院檢查示白細胞、紅細胞正常，血小板60x109/l，未重視。三天前起發(fā)現(xiàn)小便色紅，齒齦出血明顯，伴頭暈乏力，腰酸耳鳴，口干，潮熱盜汗，夜寐欠佳。無頭痛，無咳嗽痰中帶血，無胸悶心悸，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉柏油樣便，無尿頻尿急尿痛，無下肢浮腫，查血常規(guī)：wbc6.1x109/l，hbll5g/l，pltl4x109/l。尿常規(guī)：rbc陽性3+/高倍鏡下。為進一步診治經(jīng)門診收入院。
刻下：頭暈乏力，腰酸耳鳴，口干，潮熱盜汗，小便色深，夜寐欠佳。
既往史：既往健康，無重要病史可載。來源：考試大
個人史：生活無不良嗜好。
過敏史：無藥物及食物過敏史。
婚育史：已婚，生育三子二女。
家族史：否認家族性遺傳性疾病史。隱藏：來源：考試大
體格檢查：
t：36.8℃ p：92次/分 r：18次/分 bp：145/85mmhg
整體狀況：神志清，精神可，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，語言清晰，應答切題，舌紅少津，舌苔薄，脈細數(shù)。
皮膚粘膜及淋巴結：四肢皮膚散在出血點、紫癜、瘀斑，以雙下肢密集多見。未見斑疹、瘡癤及瘰疬；淺表淋巴結未觸及腫大。來源：考試大
頭面部：頭顱無畸形，頭發(fā)花白，光澤可，分布尚均，頭皮無異常；瞼結膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，鼻腔、耳道未見異常�？谇徽衬ね暾匆姖儼唿c，牙齦無滲血，咽喉壁無充血紅腫。
頸部：無抵抗強直、壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。
胸部：胸廓對稱，無畸形；兩肺呼吸正常，無干濕羅音；心尖搏動及濁音界正常，心率92次/分，律齊，未聞及雜音。
血管：未見異常。
腹部：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊；肝脾未及，膽囊無壓痛，腎無叩擊痛。
二陰及排泄物：未見異常。
脊柱四肢：脊柱無畸形、強直、叩擊痛，運動不受限；四肢正常。
神經(jīng)系統(tǒng)：未見異常。來源：考試大
實驗室檢查：血常規(guī)：wbc6.1x109/l，hbll5g/l，pltl4x109/l。尿常規(guī)：rbc陽性3+/高倍鏡下。
辨病辨證依據(jù)：患者年老腎精虧虛，陰虛火旺，傷及脈絡，迫血妄行，血溢脈外，故見皮膚瘀點瘀斑，尿血。腎陰虧虛，虛火內(nèi)熾，灼傷脈絡，故尿血，肌衄。腎陰虧乏，髓海失養(yǎng)，故頭暈乏力，腰酸耳鳴。虛火上炎，故潮熱，虛火耗液傷津，故口干，迫津外泄，則見盜汗，舌紅少津，舌苔薄，脈細數(shù)，為陰虛火旺之象。
西醫(yī)診斷依據(jù)：
1、反復齒齦出血，皮膚瘀點瘀斑六年，小便色紅三天。
2、查體：四肢皮膚散在出血點、紫癜、瘀斑，以雙下肢密集多見。
3、血常規(guī)： pltl4x109/l。尿常規(guī)：rbc陽性3+/高倍鏡下。
入院診斷：
中醫(yī)診斷：血證 尿血 紫斑 腎虛火旺
西醫(yī)診斷：特發(fā)性血小板減少性紫癜
治療：
一、西醫(yī)治療：
1.內(nèi)護ii級，普食。
2.完善各項入院常規(guī)，如肝腎功能，骨髓檢查。
3.止血：安絡血30mg，止血敏2g，維生素k1 10mg，加入5％葡萄糖溶液靜滴。來源：考試大
二、中醫(yī)治療：
治則：健脾益腎，滋陰瀉火
方藥：知柏地黃九加減：知母10 黃柏10 淮山藥15 山萸肉10 仙鶴草15 茜草根15 生地15 大小薊（各）15
陳皮6 丹皮10 旱蓮草15 炙甘草6來源：考試大
水煎服
簽名：