工傷認(rèn)定決定書 篇1
申請(qǐng)人：
職工姓名： 性別： 年齡：
身份證號(hào)碼：
用人單位：
職業(yè)/工種/工作崗位：
事故時(shí)間： 年 月 日
事故地點(diǎn)：
診斷時(shí)間： 年 月 日
受傷害部位/職業(yè)病名稱：
受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：
_____年_____月_____日受理________的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：
同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第____條第____款第____項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。
如對(duì)本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向________申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認(rèn)定專用章)
年 月 日
工傷認(rèn)定決定書 篇2
申請(qǐng)人：
xx有限公司 職工姓名：王某某 性別：女 年齡：40 工種：操作工 身份證號(hào)碼：0000000000000 用人單位：xx有限公司事故時(shí)間：20xx年6月2日 事故地點(diǎn)：膠州路安慧南區(qū)西門門口處 診斷時(shí)間：20xx年6月2日 受傷部位：頭部、左側(cè)肢體 受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：20xx年6月2日，王某某騎電動(dòng)自行車下班回家，行至膠州路安慧南區(qū)西門門口處與一輛行駛至此的小轎車相撞，導(dǎo)致受傷。
當(dāng)日，王某某被送至xx市人民醫(yī)院進(jìn)行治療。后經(jīng)xx市人民醫(yī)院確診為：左肱骨外髁撕脫骨折，腦外傷反應(yīng)，全身多處軟組織損傷。20xx年6月15日，我局受理xx有限公司提出的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：