人身損害賠償協(xié)議書模板一（精選3篇）

人身損害賠償協(xié)議書模板一 篇1

　　甲方：景區(qū)管理委員會

　　乙方：，男，×年 月××日出生，漢族，住(略)，系受害人 之父。

　　 年××月××日 時分許，受害人 在景區(qū)乘游船游玩時不幸落水，已下落不明達(dá)×天，至今找尋不到尸體，已無生還可能，經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)就相關(guān)的事項，自愿達(dá)成協(xié)議如下：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬費，死亡賠償金，被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)費、贍養(yǎng)費，交通費，住宿費，精神撫慰金等合計人民幣××萬元。

　　二、付款時間及辦法：

　　三、保險費事項：

　　四、工資事項：

　　五、向法院申請宣告死亡事項：

　　六、搜尋尸體事項：

　　七、資料的提供事項：

　　本協(xié)議書一式×份，雙方各執(zhí)一份，交有關(guān)部門若干份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。

　　甲方：             乙方：

　　時間：

人身損害賠償協(xié)議書模板一 篇2

　　原告：_______________，男，________年________月________日出生，漢族，住________________。電話：________________。

　　被告：_______________淵明，男，________年________月________日出生，漢族，住________________，__________縣__________機(jī)械廠個體工商戶主。電話：________________。

　　訴訟請求：

　　1、判令被告賠償殘疾賠償金等共計________元。

　　2、判令被告承擔(dān)本案的訴訟費用。

　　事實和理由：

　　原告為有十幾年工作經(jīng)驗的電工、焊工，被告系________縣________機(jī)械廠個體工商戶主，原告于________年________月起即進(jìn)入被告工廠務(wù)工。________年________月________日，被告安排原告去________市________鄉(xiāng)________村家巷組________家進(jìn)行混泥土機(jī)安裝調(diào)試，釀成右上肢被運轉(zhuǎn)的機(jī)器絞傷的安全事故。事故發(fā)生后，原告被送往________市紅十字醫(yī)院救治，后轉(zhuǎn)往________縣人民醫(yī)院，共住院________天，期間共花費醫(yī)藥費近6萬元(已由被告墊付，且被告已向農(nóng)村合作醫(yī)療申請報銷)。________年________月________日經(jīng)________市________司法鑒定所鑒定：原告右前臂碾壓傷，右尺、橈骨多段粉碎性開放性骨折，右橈神經(jīng)損傷，右前臂皮膚撕脫傷，構(gòu)成兩個玖級傷殘，一個柒級傷殘，綜合評定為柒級傷殘。后續(xù)治療費________元。傷后休息期壹年，傷后護(hù)理依賴肆個月，其中一個月兩人護(hù)理。原告認(rèn)為，被告及其__________縣__________機(jī)械廠并無機(jī)械設(shè)備制造安裝資質(zhì)，而進(jìn)行水泥混泥土機(jī)的制造及安裝，在對機(jī)器進(jìn)行調(diào)試過程中也從未采取任何安全保護(hù)措施，更從未及對員工進(jìn)行安全培訓(xùn)，從而直接導(dǎo)致了此次事故的發(fā)生，被告應(yīng)承擔(dān)事故的全部責(zé)任。

　　此致

　　________________人民法院

　　具狀人：________________

　　________年________月________日

人身損害賠償協(xié)議書模板一 篇3

　　甲方：________________，性別：________，________年________月________日生，________族，住址：_________________電話：_____________

　　乙方：________________，性別：________，________年________月________日生，________族，住址：_________________電話：_____________

　　________年________月________日晚上________點，甲方因________________，致使乙方________受傷，后乙方在________醫(yī)院治療�，F(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的過錯程度，經(jīng)充分協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方同意一次性支付醫(yī)療費及各種人身損害賠償費用(或具體寫明賠償項目)人民幣________元(大寫：________元整)給乙方。

　　二、乙方今后出現(xiàn)其他問題甲方在承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

　　三、年后，乙方_______________不再因此事追究甲方的任何責(zé)任。

　　四、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

　　甲方：________________乙方：________________

　　見證人：________________

　　________年________月________日