工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)（精選15篇）
工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇1
申請(qǐng)人：劉__，男，20__年12月17日出生，漢族，原北京榮興寶起重設(shè)備租賃有限公司員工，戶(hù)籍地：湖北省�？悼h歇馬鎮(zhèn)韓家坪村__組，電話(huà)____
被申請(qǐng)人：房__，女，20__年11月27日出生，身份證號(hào)：______，漢族，北京__起重設(shè)備租賃有限公司法定代表人，住北京市__
申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院依法追加被申請(qǐng)人成為本案被執(zhí)行人。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人曾依據(jù)京通勞仲字(20__)第3746號(hào)裁決書(shū)，向通州區(qū)人民法院申請(qǐng)執(zhí)行。經(jīng)該院審查，被執(zhí)行人北京__起重設(shè)備租賃有限公司無(wú)財(cái)產(chǎn)可執(zhí)行。現(xiàn)申請(qǐng)人發(fā)現(xiàn)，被執(zhí)行人北京__起重設(shè)備租賃有限公司是有其法定代表人房__個(gè)人出資50萬(wàn)元于20__年10月成立的自然人獨(dú)資企業(yè)。20__年4月1日，申請(qǐng)人在被執(zhí)行人單位發(fā)生工傷事故后，雙方發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議，申請(qǐng)人隨即向通州區(qū)勞動(dòng)仲裁委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，被執(zhí)行人為了逃避責(zé)任，采取故意不按規(guī)定不參加公司年檢，致使被執(zhí)行人于20__年11月23日被北京市公司管理局通州區(qū)分局吊銷(xiāo)公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照。
申請(qǐng)人認(rèn)為，被申請(qǐng)人作為公司的唯一出資人，也是公司唯一清算責(zé)任人，在明知公司對(duì)外負(fù)有債務(wù)，而采取故意不按規(guī)定不參加公司年檢，坐等營(yíng)業(yè)執(zhí)照被吊銷(xiāo)，在未組織清算的情況下隱匿、轉(zhuǎn)移企業(yè)財(cái)產(chǎn);進(jìn)而逃避債務(wù)，屬于典型的濫用股東權(quán)利，也對(duì)申請(qǐng)人的債權(quán)造成了嚴(yán)重?fù)p害。故根據(jù)“執(zhí)行人擴(kuò)張理論”，申請(qǐng)人現(xiàn)在有充分的證據(jù)證明公司法人的股東不按《公司法》規(guī)定組織清算致使公司財(cái)產(chǎn)流失、轉(zhuǎn)移、隱匿、侵占公司財(cái)產(chǎn)，濫用公司獨(dú)立人格致使公司財(cái)產(chǎn)與股東財(cái)產(chǎn)不清的情形，特依據(jù)《公司法》的規(guī)定，申請(qǐng)裁定追加被執(zhí)行人的股東房澤榮為被執(zhí)行人，令其對(duì)公司債務(wù)承擔(dān)清償責(zé)任。
此致
北京市通州區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：__
年 月 日
工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇2
申請(qǐng)人：
所在地址： 郵政編碼：
法定代表人： 職務(wù)：
電話(huà)： 電傳：
傳真： 電報(bào)號(hào)碼：
被申請(qǐng)人：
所在地址： 郵政編碼：
法定代表人： 職務(wù)：
電話(huà)： 電傳：
傳真： 電報(bào)號(hào)碼：
案由：(寫(xiě)明爭(zhēng)議案件的性質(zhì))
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請(qǐng)求事項(xiàng)：(要求仲裁解決的具體問(wèn)題)
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事實(shí)與理由：
(要求寫(xiě)明：1?當(dāng)事人之間爭(zhēng)議的由來(lái)、發(fā)生、發(fā)展的經(jīng)過(guò);2?當(dāng)事人之間權(quán)益爭(zhēng)議的具體內(nèi)容和焦點(diǎn);3?實(shí)事求是地說(shuō)明被訴人應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任)
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此致
________仲裁委員會(huì)
附：1?證據(jù)
2?本申請(qǐng)書(shū)副本____份
申請(qǐng)人：
年 月 日
工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇3
申請(qǐng)人：張三，性別：男/女，出生年月：__年 x月x日，民族：__，身份證號(hào)：________，戶(hù)籍所在地：______，現(xiàn)住址：貴港市__路__號(hào)，郵政編碼：____，聯(lián)系電話(huà)：1(個(gè)人有效聯(lián)系電話(huà))
被申請(qǐng)人： __X有限責(zé)任公司/____局(寫(xiě)明單位全稱(chēng))
法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)：李四 職務(wù)：總經(jīng)理/局長(zhǎng)/__
住所：貴港市__路__號(hào)(寫(xiě)明單位詳細(xì)地址)
聯(lián)系電話(huà)：________x(單位電話(huà))
仲裁請(qǐng)求：
請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人：
1.支付__年X月至__年X月(明確年限)的未簽訂勞動(dòng)合同的二倍工資差額__X元(明確數(shù)額);
2.支付解除勞動(dòng)關(guān)系經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金__X元(明確數(shù)額);
3.支付喪葬補(bǔ)助金__X元，供養(yǎng)親屬撫恤金__X元，一次性工亡補(bǔ)助__X元(寫(xiě)明工亡各項(xiàng)待遇名稱(chēng)、數(shù)額);
4. 支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金__X元，住院伙食補(bǔ)助__X元，停工留薪期工資__X元(寫(xiě)明工傷各項(xiàng)待遇名稱(chēng)、數(shù)額);
5.支付超時(shí)加班費(fèi)__X元，節(jié)假日加班費(fèi)__X元(寫(xiě)明加班時(shí)間);
6.________X。
事實(shí)和理由：(寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò))如①解除終止勞動(dòng)關(guān)系爭(zhēng)議寫(xiě)明入職時(shí)間、合同、崗位、工資標(biāo)準(zhǔn)、解除及離職時(shí)間、解除終止原因等;②工傷待遇爭(zhēng)議寫(xiě)明工傷事故發(fā)生時(shí)間、工傷的認(rèn)定時(shí)間、勞動(dòng)能力鑒定時(shí)間、傷殘等級(jí)、醫(yī)療期、本人工資、工傷保險(xiǎn)繳納情況、已支付的工傷待遇等;③勞動(dòng)報(bào)酬?duì)幾h寫(xiě)明工資標(biāo)準(zhǔn)、工資構(gòu)成、工資支付方式、工作時(shí)間等。
(寫(xiě)明請(qǐng)求的法律依據(jù))申請(qǐng)人認(rèn)為：因__________X，依據(jù)《勞動(dòng)合同法》、《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《____》等有關(guān)規(guī)定，______。故被申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)__________。因被申請(qǐng)人______，導(dǎo)致申請(qǐng)人______，根據(jù)《______》第__條的規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)______X。(按照仲裁請(qǐng)求分別寫(xiě)明各項(xiàng)請(qǐng)求的法律依據(jù))
此致
貴港市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)
附件：1.《仲裁申請(qǐng)書(shū)》副本一式三份;
2.證據(jù)清單及有關(guān)證據(jù)材料一式三份。
申請(qǐng)人：張三
二○__年X月 X日
工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇4
申訴人：__，女，出生__年__月，現(xiàn)住____號(hào)，身份證號(hào)碼：__聯(lián)系電話(huà)：____委托代理人(特別代理)：__，男，__年__月__日出生，身份證號(hào)碼：___，聯(lián)系電話(huà)：____。
被申訴人：___ 住所地：____ 聯(lián)系電話(huà)：____ 法定代表人：__，系公司___
仲裁請(qǐng)求：
1.請(qǐng)求裁決被申訴人支付拖欠的基本工資1800_125%=2250元。
2.請(qǐng)求裁決被申訴人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金0.5_3000=1500元。
3.請(qǐng)求裁決被申訴人支付拖欠的加班工資2896{3000 21.75_(103天 7)_2｝+1931(3000 21.75_7_2)=4827元。
4.請(qǐng)求裁決被申訴人支付未依法簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資3000+3000+1200=7200元。
5.請(qǐng)求責(zé)令被申訴人為申訴人補(bǔ)繳20__年7月1日-20__年10月__日期間的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用。
事實(shí)與理由
我叫__，我是20__年7月1進(jìn)入被申訴人__公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)新興公司)工作的，20__年10月__日提出辭職，期間的工作情況大致如下：1、新興公司沒(méi)有依法與我簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，也沒(méi)有按照法律規(guī)定為我購(gòu)買(mǎi)任何社會(huì)保險(xiǎn)。2、雙方只是口頭約定工資3000元/月，實(shí)行每周工作6天、每天工作7.5小時(shí)的工作制度(法定每周工作5天，每天8小時(shí))，而新興公司實(shí)行該綜合計(jì)算工時(shí)工作制又沒(méi)有通過(guò)勞動(dòng)行政部門(mén)的審批。3、20__年8月1日-20__年10月12日，被申訴人不僅沒(méi)有及時(shí)支付基本工資，還在約定的工作日外安排我加班7天，也沒(méi)有給我支付任何加班工資。
20__年10月__日，鑒于被申訴人新興公司遲遲沒(méi)有依法與我簽訂勞動(dòng)合同和為我繳納任何社會(huì)保險(xiǎn)，我感到自己的權(quán)利嚴(yán)重地受到侵害，于是向被申訴人新興公司提出了辭職，但在離開(kāi)新興公司的那天，新興公司既沒(méi)有按照《工資支付暫行條例》第九條、第十三條之規(guī)定及時(shí)支付基本工資和加班工資，也沒(méi)有按照《勞動(dòng)合同法》第四十七條之規(guī)定及時(shí)支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，只是一個(gè)月后向我補(bǔ)發(fā)了2400元的基本工資，尚欠基本工資1800元、加班工資4827元，對(duì)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)氖赂侵蛔植惶帷?/p>
綜上所述，被申訴人相應(yīng)的違法行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了我的合法權(quán)益，今特依據(jù)相關(guān)勞動(dòng)法律法規(guī)的規(guī)定向貴院提起訴訟，懇請(qǐng)貴院能為我主持公道，謝謝!
此致
長(zhǎng)沙市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申訴人：
年 月 日
工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇5
申請(qǐng)人 對(duì) 年 月 日向九江市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)提出與 的仲裁申請(qǐng)，現(xiàn)提出撤回。
撤回仲裁申請(qǐng)理由：
此致
九江市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
年 月 日
附注：1.申請(qǐng)人系自然人的，應(yīng)寫(xiě)明姓名;申請(qǐng)人系法人或其他組織的，應(yīng)寫(xiě)明名稱(chēng)，并加蓋公章。
2.本申請(qǐng)書(shū)應(yīng)用鋼筆、圓珠筆書(shū)寫(xiě)。
工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇6
申 請(qǐng) 人： __
地 址： __
法定代表人： __x
被申 請(qǐng) 人：__x 女，漢族 __ 年
申請(qǐng)撤銷(xiāo)事項(xiàng)：
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人因支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金爭(zhēng)議一案已經(jīng)由__x市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)仲裁委)審理并作出x勞仲案 第仲裁決，該裁決有《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第四十九條規(guī)定的情形，因此請(qǐng)求法院依法撤銷(xiāo)該仲裁裁決書(shū)。
事實(shí)與理由：
一、適用法律不當(dāng)
1、雙方簽訂的勞動(dòng)合同上面載明的合同期限為_(kāi)_年 月 日至__年月18日，仲裁委裁決時(shí)的適用的法律條款為：“當(dāng)事人雙方勞動(dòng)合同期限三個(gè)月以上不滿(mǎn)一年，適用期不得超過(guò)一個(gè)月，因此過(guò)了試用期”。而事實(shí)是該合同約定的固定期限已經(jīng)超過(guò)一年。根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第十九條規(guī)定 “勞動(dòng)合同期限一年以上不滿(mǎn)三年的，試用期不得超過(guò)二個(gè)月”;而不是仲裁委認(rèn)定的不超過(guò)一個(gè)月，因此仲裁委就當(dāng)事人雙方試用期限顯屬適用法律不當(dāng)。
二、違反法定程序
申請(qǐng)人__有限公司于__年月x日收到仲裁委的應(yīng)訴通知書(shū)，上面約定仲裁委給予申請(qǐng)人不低于10日的答辯期，因此申請(qǐng)人的答辯期最遲可以到5月30日。但是在仲裁委出具的通知書(shū)上卻要求申請(qǐng)人x月x日去開(kāi)庭，不到庭視為放棄按缺席處理，申請(qǐng)人沒(méi)有口頭或書(shū)面承諾放棄答辯期，但是仲裁委卻只給了申請(qǐng)人4天的答辯期，申請(qǐng)人(即原審被申請(qǐng)人)享有當(dāng)然的答辯權(quán)利，這是不容置疑的，有權(quán)利就要有實(shí)現(xiàn)權(quán)利的必要條件，答辯期限是條件之一，必須給予保障，仲裁委這樣明顯顯失公平，沒(méi)有保證申請(qǐng)人的答辯權(quán)，同時(shí)仲裁委在舉證通知書(shū)中給申請(qǐng)人的舉證期限也只給了4天，給申請(qǐng)人調(diào)查取證帶來(lái)了很大的時(shí)間限制。
二、仲裁裁決書(shū)認(rèn)定事實(shí)不清沒(méi)有證據(jù)支持
本案在仲裁過(guò)程中，本案被申請(qǐng)人(原審申請(qǐng)人)__年入職并做出納工作這一主張并沒(méi)有提供相關(guān)證據(jù)證明這一時(shí)間和崗位，其同時(shí)向仲裁庭提交關(guān)于工作時(shí)間的證據(jù)只提供了個(gè)人銀行卡交易明細(xì)，本案申請(qǐng)人(即原審被申請(qǐng)人)__x有限公司向仲裁庭對(duì)被申請(qǐng)人(原審案件申請(qǐng)人)提交的關(guān)于的工作時(shí)間證據(jù)真實(shí)性及與本案的關(guān)聯(lián)性均提出異議，但是仲裁委對(duì)我方提出的異議未與理睬，并用結(jié)論來(lái)證明結(jié)論(見(jiàn)裁決書(shū)第2頁(yè)第5段前三行)并采用了推定的時(shí)間作為本案起始時(shí)間，直接影響了本案的裁決結(jié)果，對(duì)申請(qǐng)人很不公平。
綜上，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第四十九條的規(guī)定，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，請(qǐng)求人民法院依法對(duì)上述裁決予以撤銷(xiāo)。
此致
__中級(jí)人民法院
申請(qǐng)人：__x有限公司
__年7月8日
附件：裁決書(shū)復(fù)印件一份
通知復(fù)印件一份
應(yīng)訴通知書(shū)復(fù)印件一份
舉證通知書(shū)復(fù)印件一份
工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇7
申訴人：
被申訴人：
請(qǐng)求事項(xiàng)
1、解除申訴人同被訴_之間簽訂的勞動(dòng)合同；
2、裁令被訴_向申訴人支付20_年11月至今拖欠的工資96000元；
3、裁令被訴_向申訴人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金21000元；
4、裁令被訴人_向申訴人支付終止勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金50600元；
5、裁令被訴_向申訴人支付20_年1月至解除合同日拖欠的勞動(dòng)保險(xiǎn)金21000元；
6、裁令被訴_向申訴人支付一次性傷殘補(bǔ)助金24000元；
7、裁令被訴_向申訴人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金26404元；
8、裁令被訴_向申訴人支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金33005元；
9、兩被訴人對(duì)上述所列各項(xiàng)訴請(qǐng)承擔(dān)連帶清償責(zé)任。
事實(shí)與理由
申訴人自1979年1月16日年起即在被申訴人_處工作，并簽訂勞動(dòng)合同。20__年煙大建設(shè)集團(tuán)內(nèi)部調(diào)整，申訴人所在部門(mén)名稱(chēng)變更為煙大建設(shè)集團(tuán)第六建筑安裝勞務(wù)有限公司（后變更為煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司）。_要求申訴人及所在部門(mén)所有工作人員同煙大建設(shè)集團(tuán)第六建筑安裝勞務(wù)有限公司重新簽訂勞動(dòng)合同。自20_年1月開(kāi)始，被訴_即停止為申訴人繳納社會(huì)保險(xiǎn)，自20_年11月開(kāi)始，被訴_又開(kāi)始拖欠申訴人工資，20_年，申訴人在工作期間受傷，被認(rèn)定為九級(jí)傷殘，被訴_也未向申訴人支付各項(xiàng)工傷福利待遇。不得已，申訴人不得不向被訴_提出解除勞動(dòng)合同，并要求被訴人_、煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付請(qǐng)求事項(xiàng)中所列各項(xiàng)仲裁請(qǐng)求。為維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益，特訴諸貴委，望裁如所請(qǐng)。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：_
20_年_月_日
工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇8
申請(qǐng)人：楊_，男，漢族，___年_月_日生，住合肥市廬陽(yáng)區(qū)__路19號(hào)。
被申請(qǐng)人：合肥___有限責(zé)任公司住所地：合肥__開(kāi)發(fā)區(qū)__工業(yè)園__路__號(hào)。
法定代表人：___，該公司董事長(zhǎng)。電話(huà)：________。 仲裁請(qǐng)求：
一、裁令被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同賠償金(12500元/月_10.5個(gè)月)×2倍=262500元;
二、裁令被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人20__年度第一、二季度獎(jiǎng)金2萬(wàn)元;
三、裁令被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人未休年休假工資(12500÷21.75)元/天×(5天/年×3年)天×3倍=25862元;
四、裁令被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人辦理社保轉(zhuǎn)移、失業(yè)等手續(xù)。 事實(shí)和理由：
申請(qǐng)20__年_月進(jìn)入被申請(qǐng)人公司從事財(cái)務(wù)工作，20__年_月調(diào)入公司銷(xiāo)售管理部任經(jīng)理助理職務(wù)，20__年_月任商務(wù)主管工作，20__年7月之后任營(yíng)銷(xiāo)部副經(jīng)理職務(wù)。申請(qǐng)人的工資為月基本工資+季度獎(jiǎng)金+加年終獎(jiǎng)。20__年度的申請(qǐng)人的月基本工資為5000元，四季度獎(jiǎng)金為4萬(wàn)元，年終獎(jiǎng)為5萬(wàn)元，平均每月工資為12500元。20__年_月申請(qǐng)人因事向被申請(qǐng)人請(qǐng)假，獲得被申請(qǐng)人的同意，請(qǐng)假期間
申請(qǐng)人仍嚴(yán)格按照被申請(qǐng)人公司的要求進(jìn)行審核業(yè)務(wù)報(bào)表等工作。20__年1月1日帶薪年休假制度施實(shí)以來(lái)，被申請(qǐng)人一直未安排申請(qǐng)人休年休假，也未支付申請(qǐng)人未休年休假工資。20__年7月23日被申請(qǐng)人莫名在合肥晚報(bào)上刊登了一個(gè)《公告》以申請(qǐng)人請(qǐng)假期間未來(lái)公司上班為由解除了與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)合同。申請(qǐng)人很是不解多次找被申請(qǐng)人理論，被申請(qǐng)人對(duì)此未作解釋。另被申請(qǐng)人扣發(fā)了申請(qǐng)人20__年第1、2季度的獎(jiǎng)金2萬(wàn)元。
申請(qǐng)人認(rèn)為：被申請(qǐng)人系違法解除勞動(dòng)合同，應(yīng)支付賠償金;被申請(qǐng)人應(yīng)支付申請(qǐng)人帶薪年休假工資;被申請(qǐng)人應(yīng)支付申請(qǐng)人第一、二季度的獎(jiǎng)金。為維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益，申請(qǐng)人特向貴委申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，懇求裁如所請(qǐng)為感!
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：申請(qǐng)書(shū)模板
__年__月__日
工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇9
申訴人王__，男，漢族，1980年2月24日出生，住...........。聯(lián)系電話(huà).......。
被申訴人浙__有限公司，住所地溫嶺市______。
法定代表人____聯(lián)系電話(huà)______X
申請(qǐng)事項(xiàng)
一、 裁決雙方解除勞動(dòng)合同關(guān)系;
二、 被申訴人支付申訴人一次性工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目如下：
1、 一次性傷殘補(bǔ)助金：1600元/月X10個(gè)月=16000元;
2、 一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：1725.4元/月X7個(gè)月=12077.8元(06年臺(tái)州職工月平均工資為1725.4元);
3、 一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：1725.4元/月X7個(gè)月=12077.8元;
4、 停工留薪期工資：(36天+105天)X53.3元/天=7515.3元;
5、 住院護(hù)理費(fèi)40元/天X36天=1440元;
6、 營(yíng)養(yǎng)費(fèi)1000元.
以上各項(xiàng)共計(jì)50110.9元。
三、 被申訴人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)。
事實(shí)與理由
20__年10月28日，申訴人與被申訴人簽訂勞動(dòng)合同，確立勞動(dòng)關(guān)系，合同中確定申訴人受聘從事不銹鋼鉚合崗位工作。合同期限止于20__年10月28日。申訴人在工作中報(bào)酬方式以計(jì)件為主，同崗位月平均工資為1600元。20__年10月5日，申訴人在車(chē)間整形取鍋時(shí)，被沖床壓傷右手，造成其右中指近側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)不完全離斷傷、食指中節(jié)指骨開(kāi)放性骨折伴肌腱、血管、神經(jīng)損傷、皮膚軟組織缺損，環(huán)指中節(jié)指骨開(kāi)放骨折伴伸肌腱損傷、皮膚軟組織缺損。申訴人受傷后前后住院36天，被申訴人承擔(dān)了全部醫(yī)療費(fèi)及傷殘鑒定費(fèi)。申訴人受傷事實(shí)經(jīng)溫嶺市人事勞動(dòng)社會(huì)保障局依法認(rèn)定為工傷。申訴人所受傷殘，經(jīng)臺(tái)州市勞動(dòng)鑒定委員會(huì)《臺(tái)勞鑒[20__]2-5144號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論》評(píng)定為八級(jí)傷殘。申訴人出院后經(jīng)醫(yī)生建議休息三個(gè)半月，現(xiàn)申訴人為維護(hù)自身合法權(quán)益，依據(jù)我國(guó)《勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》之規(guī)定，訴至貴院，望依法支持訴請(qǐng)。
證據(jù)及其來(lái)源
一、 申訴人身份證明;
二、 被申訴人工商登記材料;
三、 申訴人門(mén)診病歷、醫(yī)院休息證明;
四、 住院病歷
五、 工傷認(rèn)定決定書(shū);
六、 勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū);
七、 勞動(dòng)合同;
八、 證人證言。
此致
溫嶺市勞動(dòng)局勞動(dòng)仲裁委
申訴人：王__
20__年4月21日
工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇10
申請(qǐng)人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(申請(qǐng)人如為單位，應(yīng)寫(xiě)明單位名稱(chēng)、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)
被申請(qǐng)人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(被申請(qǐng)人如為單位，應(yīng)寫(xiě)明單位名稱(chēng)、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)
請(qǐng)求事項(xiàng)：(寫(xiě)明申請(qǐng)仲裁所要達(dá)到的目的)
事實(shí)和理由：(寫(xiě)明申請(qǐng)仲裁或提出主張的事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫(xiě)明申請(qǐng)仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議)
此致
____仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：(簽名或蓋章)
____年__月__日
工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇11
申請(qǐng)人：郝某某。
被申請(qǐng)人：四川某某制藥有限公司。
地址：四川######107國(guó)道東側(cè)。
法定代表人：李某某。
申請(qǐng)請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求確認(rèn)被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間簽訂的賠償協(xié)議無(wú)效。
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金16008元,一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金320__元。
三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳20__年3月至20__年2月期間的社會(huì)保險(xiǎn);不能補(bǔ)繳的，賠償損失。
四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金18585元。
五、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付加班費(fèi)42990元。
六、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付帶薪年休假工資4500元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人郝某某于20__年3月入職被申請(qǐng)人四川某某制藥有限公司工作。20__年2月11號(hào)凌晨3時(shí)許，申請(qǐng)人在工作過(guò)程中，開(kāi)包裝機(jī)時(shí)，不慎被機(jī)器夾傷左手無(wú)名指，經(jīng)鄭州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為玖級(jí)傷殘。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《河南省工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請(qǐng)人依法應(yīng)當(dāng)享有相關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇。另外，被申請(qǐng)人并未依照《勞動(dòng)法》等規(guī)定，為申請(qǐng)人繳納或足額繳納養(yǎng)老、工傷、醫(yī)療、生育、失業(yè)保險(xiǎn);每天工作12個(gè)小時(shí)，也從未支付過(guò)加班費(fèi);每年也沒(méi)有給予申請(qǐng)人休帶薪年休假。被申請(qǐng)人的上述違法行為嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人作為一名勞動(dòng)者的合法權(quán)益。申請(qǐng)人已于20__年2月份與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同�，F(xiàn)為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特提出仲裁申請(qǐng)，望裁如所請(qǐng)!
此致
四川###勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
二〇__年x月 日
工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇12
申請(qǐng)人：_x（寫(xiě)明姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址）
被申請(qǐng)人：_x（寫(xiě)明姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址）
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求人民法院對(duì)被申請(qǐng)人的下列財(cái)產(chǎn)進(jìn)行訴訟保全：
1、……
2、（寫(xiě)明財(cái)產(chǎn)的位置、數(shù)量、金額等情況）
本申請(qǐng)人提供如下?lián)＃?/p>
1、……
2、……
特此申請(qǐng)。
此致
敬禮！
_x人民法院
申請(qǐng)人：_x（簽字或者蓋章）
_年x月x日
工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇13
申請(qǐng)人：(姓名,性別,民族,出生年月,身份證號(hào)，聯(lián)系電話(huà))
住址：
(有委托代理人的，應(yīng)寫(xiě)明代理人的姓名、工作單位等情況;聯(lián)系電話(huà)、地址)
被申請(qǐng)人：?jiǎn)挝蝗Q(chēng)(工商注冊(cè)登記名稱(chēng))
法定代表人： 電話(huà)：
地址： 郵編：
請(qǐng)求事項(xiàng)：(要達(dá)到的目的和要求。要具體明確)
1.
2.
3.
事實(shí)與理由：應(yīng)簡(jiǎn)要說(shuō)明雙方建立勞動(dòng)關(guān)系的時(shí)間、方式以及勞動(dòng)合同的主要內(nèi)容;雙方爭(zhēng)議的時(shí)間、地點(diǎn)、原因和經(jīng)過(guò)等，爭(zhēng)議的具體內(nèi)容和爭(zhēng)議的焦點(diǎn);提出請(qǐng)求事項(xiàng)的主要法律依據(jù)。證據(jù)和證據(jù)來(lái)源(證人姓名、住址、聯(lián)系電話(huà)等)。
此致
--勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
年 月 日
附件：
1。副本 份;
2。物證 件;
3。書(shū)證 件。
注意：
1、勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)下載打印須使用a4級(jí)，言語(yǔ)末的落款應(yīng)為申請(qǐng)人的親筆簽名或蓋章。
2、仲裁請(qǐng)求應(yīng)逐項(xiàng)寫(xiě)明具體要求體要求，有金錢(qián)給付請(qǐng)求的應(yīng)有明確金額。
3、副本份數(shù)，應(yīng)按被申請(qǐng)人數(shù)提交。
4、申請(qǐng)人身份證明及復(fù)印件;
5、申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系的證明材料，證明材料包括：勞動(dòng)合同、暫住證、工作牌、廠(chǎng)牌、工卡、工資表(單)、求職登記表、解除(或終止)勞動(dòng)關(guān)系通知或證書(shū)等。申請(qǐng)人提交證明材料時(shí)，應(yīng)附原件及復(fù)印件各一份，審核后退回原件。
6、本申請(qǐng)適用于勞動(dòng)者申請(qǐng)仲裁，用人單位申請(qǐng)的自行制作。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：
__年__月__日
工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇14
申(被)請(qǐng)人:
姓 名：張某 性別：女 國(guó) 籍：中國(guó) 民族：漢族 身份證號(hào)碼：---- 出生日期：19--年4月3日工作單位：上海某某餐飲管理有限公司 住 址：上海市某路某號(hào)某室 電 話(huà)-- 郵 編----0-
被(申)請(qǐng)人 單位名稱(chēng)：某某電器(上海)有限公司 單位性質(zhì)：外商投資企業(yè) 代表人姓名：趙某某 性別：男 職務(wù)：法定代表人單位注冊(cè)登記地：上海市某區(qū)某路某號(hào) 電 話(huà)-- 郵 編----0-
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、要求被申請(qǐng)人辦理退工手續(xù);
2、要求被申請(qǐng)人支付----年春節(jié)三天的加班工資900元;
3、要求被申請(qǐng)人支付二個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4000元;
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人張某于----年8月經(jīng)招聘進(jìn)入被申請(qǐng)人某某電器(上海)有限公司工作，雙方簽訂了期限自----年8月15日至----年8月14日止的勞動(dòng)合同，約定申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處擔(dān)任出納，每月工資----元，當(dāng)月工資于下月5日發(fā)放。被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人辦理了招工錄用手續(xù)。工作期間，申請(qǐng)人任勞任怨，有時(shí)根據(jù)被申請(qǐng)人的安排加班加點(diǎn)，但被申請(qǐng)人從未按照法律規(guī)定足額支付申請(qǐng)人加班工資。----年3月15日，被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人發(fā)出提前解除勞動(dòng)合同通知書(shū)。該通知書(shū)上寫(xiě)明，申被雙方的勞動(dòng)關(guān)系于----年4月14日解除，被申請(qǐng)人將支付申請(qǐng)人工資至----年4月14日。申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作至----年4月14日，但被申請(qǐng)人至今未辦理退工手續(xù)，也未支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。
申請(qǐng)人認(rèn)為，根據(jù)《上海市單位招工、退工管理辦法》的規(guī)定，用人單位與全工時(shí)制職工終止或解除勞動(dòng)關(guān)系后，應(yīng)在7日內(nèi)辦妥退工登記備案手續(xù)�，F(xiàn)申被雙方勞動(dòng)關(guān)系已于----年4月14日解除，故要求被申請(qǐng)人辦理退工手續(xù)。根據(jù)《勞動(dòng)法》相關(guān)規(guī)定，用人單位安排勞動(dòng)者法定休假日工作的，支付不低于工資的百分之三百的工資報(bào)酬�，F(xiàn)被申請(qǐng)人未按照法律規(guī)定足額支付申請(qǐng)人加班工資，故要求被申請(qǐng)人補(bǔ)足申請(qǐng)人----年春節(jié)期間的加班工資。根據(jù)《上海市勞動(dòng)合同條例》，用人單位與勞動(dòng)者解除勞動(dòng)關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)勞動(dòng)者在本單位工作年限，每滿(mǎn)一年給予勞動(dòng)者本人一個(gè)月工資收入的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償�，F(xiàn)申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作滿(mǎn)1年8個(gè)月，故要求被申請(qǐng)人按----元/月支付申請(qǐng)人二個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。
綜上，申請(qǐng)人向貴會(huì)提出申請(qǐng)，要求依法保護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益。
申請(qǐng)人確認(rèn)以下為文書(shū)送達(dá)地址：
申請(qǐng)人名稱(chēng)： 張某 被申請(qǐng)人名稱(chēng)：某某電器(上海)有限公司
文書(shū)送達(dá)地址：上海市某路某號(hào)某室 文書(shū)送達(dá)地址：上海市某區(qū)某路某號(hào)某室
郵政編碼： ----00 郵政編碼： ----00
某某 勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：
__年__月__日
工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇15
申訴人：__X
性別：女;年齡：24歲;籍貫：____X;現(xiàn)住址：________。
被訴人：________X有限公司
地址： ______________
法定代表人或主要負(fù)責(zé)人：________X;性別：X;職務(wù)：總經(jīng)理。
一、申訴原因：申訴人與被申訴人在履行勞動(dòng)合同過(guò)程中發(fā)生的糾紛;
二、請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、被訴人一次性支付申訴人__x4年11月15日起至__x5年1月14日起，期間周日加班工資2466元及25%經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金616.5元;
2、被訴人支付申訴人解除合同未提前30日通知的相當(dāng)于1個(gè)月工資的代通知金2300元;
3、被訴人一次性支付申訴人1個(gè)月工資的解除合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金2300元及50%額外經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金1150元;
4、被訴人一次性支付申訴人__x5年1月工資300元及25%額外經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金75元;
5、被訴人一次性支付申訴人加班工資、工資差額和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金合計(jì)9207.5元的1倍的賠償金9207.5元;
6、仲裁受理費(fèi)、仲裁處理費(fèi)__x元由被訴人承擔(dān)并支付給申訴人。
三、事實(shí)和理由：(包括證據(jù)和證據(jù)來(lái)源、證人姓名和住址等情況)
申訴人于__x4年11月15日進(jìn)入__________X有限公司任人事主管一職，公司的上班時(shí)間為周一至周五,周六休息,周日上班。
申訴人于__x4年11月15日與被申訴人簽訂勞動(dòng)合同，勞動(dòng)合同期限從__x4年11月15日至__x5年11月14日，試用期限從__x4年11月15日至__x4年12月14日，試用期工資為_(kāi)_x0元，試用期過(guò)后為2300元，(以上內(nèi)容以勞動(dòng)合同相符)。
申訴1：
事實(shí)：被申訴人________________有限公司的上班時(shí)間為周一至周五，周六休息，周日上班。
仲裁證據(jù)：加班證明：被申訴人全體職工，或根據(jù)仲裁程序，由被申訴人提供__x4年11月15日起至__x5年1月14日的考勤表及__x4年11月至__x5年1月的領(lǐng)工資表單(注：工資領(lǐng)表單上有申訴人的親筆簽名)，被申訴人電話(huà)______________。
理由：
1、根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》的規(guī)定：職工每日工作八小時(shí)，每周工作40小時(shí)，每周超過(guò)40小時(shí)以外的時(shí)間，即為延長(zhǎng)工作時(shí)間，應(yīng)視同為加班;
2、根據(jù)1995-03-25國(guó)務(wù)院令第174號(hào)《國(guó)務(wù)院關(guān)于職工工作時(shí)間的規(guī)定》和勞動(dòng)部發(fā)〔__x2〕8號(hào)《關(guān)于職工全年月平均工作時(shí)間和工資折算問(wèn)題的通知規(guī)定》職工全年月平均工作天數(shù)和工作時(shí)間分別調(diào)整為20.92天和167.4小時(shí)，職工的日工資和小時(shí)工資按此進(jìn)行計(jì)算。
3、申訴人從__x4年11月15日起至__x5年1月14日起周日上班時(shí)間共計(jì)八天，因此得出：
〔(__x0元÷20.92天×__x%)+(__x0元÷20.92天)×4天〕+〔(2300÷20.92天×__x%)+(2300元÷20.92天)×4天〕=2466.5元
申訴2
事實(shí)：申訴人于__x5年1月14日接到公司管理人員：____的口頭通知，被告之"你入職兩個(gè)月來(lái)，各項(xiàng)工作基本能滿(mǎn)足公司目前的需要，但綜合來(lái)看，有些方面還是不符合公司目前的工作需要，總的來(lái)說(shuō)，總經(jīng)理麥總提出，對(duì)你的工作還不太滿(mǎn)意，現(xiàn)讓我代表公司，向你提出結(jié)束勞動(dòng)關(guān)系的通知，而且今天下午就辦理交接手續(xù)"。
仲裁證據(jù)：有申訴人與公司管理人員__X的就此事的交談錄音資料、申訴人與被申訴人的勞動(dòng)合同、申訴人在被申訴人公司工作期間的勞動(dòng)就業(yè)證、申訴人與被申訴人的工作交接手續(xù)的文件。
申訴理由：
1、根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》和《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》的規(guī)定："經(jīng)勞動(dòng)合同當(dāng)事人協(xié)商一致，由用人單位解除勞動(dòng)合同的，用人單位應(yīng)根據(jù)勞動(dòng)者在本單位工作年限，每滿(mǎn)一年發(fā)給相當(dāng)于一個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，最多不超過(guò)十二個(gè)月。工作時(shí)間不滿(mǎn)一年的按一年的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)給經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金"，所以，被訴人支付申訴人解除合同未提前30日通知的相當(dāng)于1個(gè)月工資的代通知金2300元;
申訴3
事實(shí)：申訴人于__x5年1月14日接到公司管理人員：__X的口頭通知，被告之"你入職兩個(gè)月來(lái)，各項(xiàng)工作基本能滿(mǎn)足公司目前的需要，但綜合來(lái)看，有些方面還是不符合公司目前的工作需要，總的來(lái)說(shuō)，總經(jīng)理麥總提出，對(duì)你的工作還不太滿(mǎn)意，現(xiàn)讓我代表公司，向你提出結(jié)束勞動(dòng)關(guān)系的通知，而且今天下午就辦理交接手續(xù)"。
證明物件：有申訴人與公司管理人員張正行的就此事的交談錄音、以申訴人與被申訴人的勞動(dòng)合同和勞動(dòng)就業(yè)證及申訴人與被申訴人的工作交接手續(xù)的文件。
申訴理由：
1、根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》和《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》的規(guī)定："用人單位未能提前30日通知?jiǎng)趧?dòng)者的，應(yīng)當(dāng)支付該勞動(dòng)者當(dāng)年1個(gè)月的月平均工資的補(bǔ)償金"，所以，被訴人一次性支付申訴人1個(gè)月工資的解除合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金2300元及50%額外經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金1150元。
申訴4
事實(shí)：被申訴人于每月15日支付員工上月的工資。根據(jù)雙方勞動(dòng)合同的約定，自__x4年12月15日起，申訴人試用期已過(guò)，并于__x4年12月15日起依勞動(dòng)合同約定，可獲得2300元一個(gè)月的勞動(dòng)報(bào)酬。但由于被申訴人給申訴人支付__x4年12月15日至__x5年1月14日的報(bào)酬依舊按__x0元/月進(jìn)行支付。被申訴人主張，雙方在面試的時(shí)候就已說(shuō)明試用期為三個(gè)月，但后來(lái)簽訂勞動(dòng)合同為一個(gè)月。但根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》第十九條規(guī)定：勞動(dòng)合同應(yīng)當(dāng)以書(shū)面形式訂立。勞動(dòng)合同中的約定也應(yīng)以勞動(dòng)合同為準(zhǔn)則。
所以被申訴人應(yīng)依勞動(dòng)合同約定，向申訴人支付12月15日至__x5年1月14日的工資差額，共計(jì)￥300元整。
申訴5
事實(shí)：
經(jīng)勞動(dòng)調(diào)解員調(diào)解后，
根據(jù)《工資支資暫行規(guī)定》第十八條規(guī)定，各級(jí)勞動(dòng)行政部門(mén)有權(quán)監(jiān)察用人單位支資支付的情況。用人單位有下列侵害勞動(dòng)者合法權(quán)益行為的，由勞動(dòng)行政部門(mén)責(zé)令其支付勞動(dòng)者工資和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，并可責(zé)令其支付賠償金：
(一)克扣或者無(wú)故拖欠勞動(dòng)者工資的：
(二)拒不支付勞動(dòng)者延長(zhǎng)工作時(shí)間工資的;
(三)低當(dāng)當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)支付勞動(dòng)者工資的�！哆`反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償禮輕人意重法》第三條規(guī)定：用人單位克扣或者無(wú)故拖欠勞動(dòng)者工資的，以及拒不支付勞動(dòng)者延長(zhǎng)工作時(shí)間工資報(bào)酬的，除在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)全額支付勞動(dòng)者工資報(bào)酬外，需加發(fā)相當(dāng)于工資報(bào)酬百分之二十五的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。
《違反中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法行政處罰辦法》第六條規(guī)定用人單位有下列侵害勞動(dòng)者合法權(quán)益行為之一的，應(yīng)責(zé)令支付勞動(dòng)者的工資報(bào)酬、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，并可責(zé)令按相當(dāng)支付勞動(dòng)者工資報(bào)酬、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償總和的一至五倍支付勞動(dòng)者賠償金：
(一)克扣或者無(wú)故拖欠勞動(dòng)者工資的;
(二)拒不支付勞動(dòng)者延長(zhǎng)工作時(shí)間報(bào)酬的;
(三)低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)支付勞動(dòng)者工資的;
(四)解除勞動(dòng)合同后，未依照法律、法規(guī)規(guī)定給予勞動(dòng)者經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)�。�?zé)令用人單位支付勞動(dòng)者經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第四十四條規(guī)定，休息日安排勞動(dòng)者工作又不能安排補(bǔ)體的，支付不低于工資的百分之二百的工資報(bào)酬;
綜上所述，被申訴人的行為已經(jīng)侵犯申訴人的勞動(dòng)合法權(quán)益，故追加被申訴人一次性支付申訴人加班工資、工資差額和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金的的1倍的賠償金。
此致
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申訴人：_________(簽名或蓋章)
年 月 日
附： 1、副本_____________份;
2、物證_____________件;
3、書(shū)證_____________件。
注： 1、申訴書(shū)應(yīng)用鋼筆，毛筆書(shū)寫(xiě)或印刷。
2、請(qǐng)求事項(xiàng)應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地寫(xiě)明具體要求。
3、事實(shí)和理由部分空格不夠用時(shí)，可用同樣大小紙續(xù)加中頁(yè)。
4、申訴書(shū)副本份數(shù)，應(yīng)按被訴人數(shù)提交。