勞動仲裁和解賠償協(xié)議（通用16篇）
勞動仲裁和解賠償協(xié)議 篇1
申請人：______________，
被申請人：______________公司。
法定代表人：______________，職務(wù)：_________________經(jīng)理。
申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認(rèn)_______________與被申請人勞動關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議：_________________
一、申請人親屬_______________與被申請人存在勞動關(guān)系;
二、申請人與被申請人認(rèn)為_______________于 在_______________省_______________市_______________路_______________鎮(zhèn)_______________高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷;
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元(大寫柒萬伍仟元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項(xiàng)。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項(xiàng)或承擔(dān)任何責(zé)任，包括勞動關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。
申請人保證_______________其他親屬同意該協(xié)議書，否則由_______________承擔(dān)責(zé)任。本協(xié)議書一式叁份，申請人與被申請人各執(zhí)一份，_______________市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人：_________________
被申請：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
勞動仲裁和解賠償協(xié)議 篇2
上訴人：______________，性別:_____，________年____月____日生，漢族，職業(yè)：________________，住址：_________________聯(lián)系方式：_____________
被申訴人_________有限公司，地址，合肥市長江中路_____幢_____室。
法定代表人：_________________，電話。
就原申請人訴被申請人勞動爭議一案，現(xiàn)申請人依法提出如下請求：_________________
請求事項(xiàng)：_________________
請求準(zhǔn)許申請人撤訴。
事實(shí)和理由：_________________
申請人與被申請人因勞動爭議一案，申請人于_____年_____月_____日向貴委申請勞動仲裁并受理后(案號：_________________(20__)蜀勞仲案字第236號)，被申請人與申請人經(jīng)過友好協(xié)商已自行和解。故申請人依據(jù)相關(guān)規(guī)定，依法申請撤訴，請予準(zhǔn)許。
此致
_____________人民法院
附：本上訴狀副本__________份
上訴人：_________________(簽名)
_____年_____月_____日
勞動仲裁和解賠償協(xié)議 篇3
申訴人：，男，漢族，19xx年XX月XX日出生，
身份證號：
住住址：XX市XX區(qū)
通訊方式：
代理人：，律師事務(wù)所律師
電話：
被訴人：建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)
法定代表人： 職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：XX市XX區(qū)
通訊方式：
被訴人：建設(shè)工程有限公司(用工單位)
法定代表人： 職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：XX市XX區(qū)
電話：
申請事項(xiàng)：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補(bǔ)償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書確認(rèn))
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。
3、請求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于20xx年2月26日開始參保至今的社會保險費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補(bǔ)充)。
6、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的加班工資24000元
事實(shí)與理由：
20xx年2月應(yīng)聘到建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20xx元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20xx年3月被建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到建設(shè)工程有限公司的項(xiàng)目工地上工作，20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認(rèn)定為工傷，20xx年6月8日被XX市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[20xx]2457號)評定為工傷傷殘9級。20xx年5月3日經(jīng)西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：
1、依據(jù)《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《XX省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實(shí)施意見》的.規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含：一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個月)。
2、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動合同法實(shí)施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應(yīng)向勞動者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資,申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即：每滿一年支付一個月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個半的工資補(bǔ)償共計5000元。
為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此 致
XX市勞動仲裁委員會
申訴人：
20xx年XX月XX日
附：1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份
2、《證據(jù)清單》一份
勞動仲裁和解賠償協(xié)議 篇4
申請人：_________，男，漢族，電話：__________________，
住所：____________________________________，聯(lián)系電話：______________。
被申請人：__________________________，
住址：__________________________________________ ，
法定代表： ______________，職務(wù)_________，電話：_________________。
風(fēng)險提示： 勞動爭議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在勞動爭議仲裁時效范圍內(nèi)申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權(quán)利就無法得到保障。
勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。
仲裁時效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計算。
超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。
申訴請求：
一、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同______年___月___日 到______年___月___日雙倍工資計_________元;
二、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人一個半個月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金計_________元;
三、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人______年___月和______年___月至___月單位應(yīng)繳納 社會勞動保險費(fèi)_________元
四、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人______年___月至______年___月加班工資_________元(112小時___15.28元/小時___1.5倍=_________)
五、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人______年___月___日至______年___月___日工資_________元
六、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人______年___月至___月的住房公積金______元(每月______)
七、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人____20__年終獎______元。
合計金額：_________元。
事實(shí)與理由：
申請人于______年___月___日起與被申請人建立勞動關(guān)系，在被申請人單位從事 裝修工作 ，當(dāng)時被申請人口訴試用期為一個月，工資為_______元;
第二個月轉(zhuǎn)正后每個月工資為_______元。
直至___月___日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。
現(xiàn)根據(jù)《民法典》第八十二條規(guī)定 用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍工資。
因此被申請人 應(yīng)該支付______年___月___日到______年___月___日工資計_________元;
根據(jù)《民法典》第四十七條規(guī)定：經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動者支付。
六個月以上不滿一年的，按一年計算;
不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，計_________元(一年半)。
被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險，單位應(yīng)繳納社會勞動保險費(fèi)為勞動者 實(shí)收工資的20%共計1650元。
被申請人未按時支付______年___月___日至______年___月___日工資_________元和年終獎一個月工資_________元。
被申請人沒有為申請人繳納______年___月至___月住房公積金_________元。
根據(jù)勞動部《關(guān)于印發(fā)<工資支付暫行規(guī)定>的通知》，應(yīng)按以下標(biāo)準(zhǔn)支付工資：
(1)用人單位依法安排勞動者在日法定標(biāo)準(zhǔn)工作時間以外延長工作時間的，按照不低于勞動合同規(guī)定的勞動者本人小時工資標(biāo)準(zhǔn)的____%支付勞動者工資;
因此被申請人現(xiàn)金支付申請人______年___月至______年___月加班工資_________元(112小時___15.28元/小時___ 1.5倍=______)
此致
____________勞動爭議仲裁委員會
申請人：____________(簽名或簽章)
______年___月___日
勞動仲裁和解賠償協(xié)議 篇5
申請人：_________________(寫明姓名，性別，年齡，籍貫，現(xiàn)住址，聯(lián)系電話，確認(rèn)有效的通信地址)
被申請人：_________________法定代表(或主要負(fù)責(zé)人)：_________________(寫明姓名、職務(wù)、住所、聯(lián)系電話)
請求事項(xiàng)：
1. _________________
2. _________________
3. _________________
事實(shí)和理由：_________________說明(包括證據(jù)和證據(jù)的來源、證人的姓名、住址等情況)
申請事項(xiàng)，主要看你案件的具體情況，格式很簡單，關(guān)鍵是能根據(jù)你的情況寫一份最大程度維護(hù)你合法權(quán)益，并能勝訴的申請書;
此致
_________________ 人民法院
申請人：_________________
_________________年_________________月_________________日
勞動仲裁和解賠償協(xié)議 篇6
申請書
申請人：______________，男/女，_____________年__________月__________日出生，_____族，(寫明工作單位_____________和職務(wù)_____________或者職業(yè)_____________)，住_____________。聯(lián)系方式：_____________
法定代理人/指定代理人：______________。
委托訴訟代理人：_____________。
(以上寫明申請人和其他訴訟參加人的姓名_____________或者名稱_____________等基本信息)
請求事項(xiàng)
因(_____________)_____________號_____________(寫明當(dāng)事人和案由)一案，申請你院通知_______________出庭作證，以證明_____________(寫明待證事實(shí))。
事實(shí)和理由：_________________
_____________(寫明申請證人出庭的事實(shí)和理由)。
此致
_____________人民法院
申請人_____________(簽名或者公章)
_____________年__________月__________日
勞動仲裁和解賠償協(xié)議 篇7
申請人：姓名_________性別_________，年齡_________民族_________
住址__________________市__________________
電話__________________郵編__________________
被申請人：單位名稱__________________市__________________電話__________________
法定住所__________________市__________________郵編__________________
法定代表人_________性別_________，職務(wù)總經(jīng)理
請求事項(xiàng)：
1.裁決被申請人支付終止勞動關(guān)系經(jīng)濟(jì)賠償金為一個月工資_________元(不含已支付部分)
2.裁決被申請人支付待通知賠償金為一個月工資_________元
3.裁決被申請人為申請人補(bǔ)辦工作期間公積金(_________年_________月至_________年_________月)
4.裁決被申請人為申請人補(bǔ)辦_________年_________月各類養(yǎng)老______________
5.裁決被申請人賠償從_________年_________月至_________年_________月的休息天加班工資_________天___________________________(_________/_________)=_________
6.裁決被申請人退回申請人過失單扣款_________元
事實(shí)與理由
申請人于_________年_________月_________日正式進(jìn)入被申請人_________市_________公司上班，擔(dān)任會計主任一職。并簽訂了為期三年的勞動合同。由于_________公司財務(wù)內(nèi)控制度薄弱，前任財務(wù)人員未出具以前年度及月度財務(wù)報表，也未完善保存財務(wù)歷史資料，給申請人的后續(xù)財務(wù)工作帶來極大困難，并在此期間因公司快速發(fā)展，連鎖門店由_________年_________月的9家店鋪增長為_________年6月的23家店鋪，全部店鋪及貨物供應(yīng)鏈的財務(wù)工作都由申請人所在的團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)，而在整個發(fā)展期間團(tuán)隊(duì)工作人員未增加一人，申請人在此工作期間兢兢業(yè)業(yè)，每天都于晚上10點(diǎn)后離開公司，星期六、天都在公司工作，如此強(qiáng)大的工作量給申請人的身體及精神帶來極大的疲憊及壓力，身心一直處于緊繃狀態(tài)。因此出現(xiàn)上班遲到現(xiàn)象，遲到時間為1分鐘，2分鐘等。
_________年_________月_________號被申請人因申請人遲到累計四張過失單，被申請人在員工手冊中規(guī)定累計三張過失單可將員工開除為理由，將申請人開除，雙方在_________年_________月_________日晚_________點(diǎn)至_________點(diǎn)協(xié)商及談判，被申請人同意支付賠償金為半個月工資，并誘騙申請人在自愿離職書上簽字，于_________年_________月_________日將款打入申請人工資卡內(nèi)，申請人查詢后金額不符，于_________年_________月_________日至________日期間與被申請人交涉，被申請人拒絕支付相應(yīng)的金額，拒絕再交涉。
基于以上事實(shí)，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》等的相關(guān)規(guī)定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。
此致
_________市_________區(qū)勞動局勞動委員會
申請人：______________
____________年_________月________日
勞動仲裁和解賠償協(xié)議 篇8
一、問題來源
據(jù)統(tǒng)計，勞動合同法實(shí)施前，中小型企業(yè)和非公有制企業(yè)的勞動合同簽訂率不到20%1。由于用人單位不簽訂勞動合同的違法成本極低，為逃避法律責(zé)任，不少用人單位故意拖延簽訂甚至不簽訂勞動合同，當(dāng)員工發(fā)生工傷事故、追索勞動報酬或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金時，用人單位便以不存在勞動關(guān)系作為主要抗辯理由。
為此，20xx年1月1日起施行《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條規(guī)定“用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資�！币桓囊酝⒎ㄖ幸蕾囆姓幜P來懲處用人單位違法行為的方式，通過賦予勞動者直接主張未簽勞動合同的雙倍工資的權(quán)利和司法救濟(jì)途徑，較好解決了勞動合同簽訂率低的問題。
對于支付二倍工資的起算時間，《勞動合同法實(shí)施條例》分兩種情形做出了規(guī)定：第一種情形是“用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應(yīng)當(dāng)依照勞動合同法第八十二條的規(guī)定向勞動者每月支付兩倍的工資，并與勞動者補(bǔ)訂書面勞動合同，用人單位向勞動者每月支付兩倍工資的起算時間為用工之日起滿一個月的次日，截止時間為補(bǔ)訂書面勞動合同的前一日”；第二種情形是“用人單位自用工之日起滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同1 《人大法委會主任介紹勞動合同法報告全文》載中國法院網(wǎng)，20xx年7月23日的，自用工之日起滿一個月的次日至滿一年的前一日應(yīng)當(dāng)依照勞動合同法第八十二條的規(guī)定向勞動者每月支付兩倍的工資，并視為自用工之日起滿一年的當(dāng)日已經(jīng)與勞動者訂立無固定期限勞動合同，應(yīng)當(dāng)立即與勞動者補(bǔ)訂書面勞動合同。”
司法實(shí)踐中，經(jīng)常會出現(xiàn)，勞動者與用有單位建立勞動關(guān)系后，用人單位未在《中華人民共和國勞動合同法》第十條規(guī)定與勞動者訂立書面勞合同或建立勞關(guān)系后一個月的內(nèi)與勞動者訂立書面勞動合同，勞動者也沒有向用人單位提出訂立書面勞動合同的請求，在勞動者離職或被辭退后，向勞動爭議仲裁委員會提出要求用人單位支付未簽訂書面勞動合同的雙倍工資的仲裁請求。由此引起了未簽書面勞動合同雙倍工資仲裁時效從何時起算的問題。
二、司法實(shí)踐中的幾種不同做法
根據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》第二十七條“勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。仲裁時效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計算�！钡囊�(guī)定，似乎未簽書面勞動合同的雙倍工資仲裁時效的起算點(diǎn)是很清楚，其實(shí)不然。由于對“權(quán)利被侵害之日”的理解同及相關(guān)的.規(guī)定不完善，對勞動者知道或應(yīng)當(dāng)知其權(quán)利被侵害之日的看法，在司法實(shí)踐中是不一樣的。目前比較有代表性的有下面三種情形。
一是從未簽書面勞動合同的第二個月起計算仲裁時效，上海市高級人民法院《關(guān)于勞動爭議若干問題的解答（20xx年12月）》中就雙倍工資的時效問題做了如下解答：“關(guān)于雙倍工資的時效問題，對雙方約定的勞動報酬以外屬于法定責(zé)任的部分，勞動者申請仲裁的時效應(yīng)適應(yīng)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第27條第1款至第3款的規(guī)定，即從未簽訂書面勞動合同的第二個月起按月分別計算仲裁時效�！�
二是自勞動關(guān)系終止之日起計仲裁時效，四川高院在20xx年12月份發(fā)布的審判指導(dǎo)典型案例中，一個勞動爭議案例涉及到未簽訂勞動合同雙倍工資時效起算點(diǎn)的問題，在該案例中，成都中院認(rèn)為：二倍工資的規(guī)定目的是為了通過懲罰督促訂立書面勞動合同，更好的保護(hù)勞動者合法權(quán)益，因此用人單位與勞動者未訂立書面勞動合同，勞動者請求支付二倍工資的仲裁時效起算期間，應(yīng)自勞動關(guān)系終止之日起計算。
三是以違法行為結(jié)束之次日開始計算或從一年屆滿之次日起仲裁時效，江蘇省高級人民法院、江蘇省勞動人事爭議仲裁委員會《關(guān)于審理勞動人事爭議案件的指導(dǎo)意見（二）》第一條規(guī)定“勞動者因用人單位未與其簽訂書面勞動合同而主張用人單位每月支付二倍工資的爭議，勞動人事爭議仲裁委員會及人民法院應(yīng)依法受理�！薄皩Χ豆べY中屬于用人單位法定賠償金的部分，勞動者申請仲裁的時效適用《調(diào)解仲裁法》第二十七條第一款的規(guī)定，即從用人單位不簽訂書面勞動合同的違法行為結(jié)束之次日開始計算一年；如勞動者在用人單位工作已經(jīng)滿一年的，勞動者申請仲裁的時效從一年屆滿之次日起計算一年�！�
佛山市中級人民法院、佛山市勞動爭議仲裁委員會《關(guān)于審理勞動爭議案件若干問題的指導(dǎo)意見》第六十四條規(guī)定“對于因未簽訂書面勞動合同而應(yīng)支付二倍工資差額的仲裁申請期間的起算應(yīng)分如下情形確定：（一）20xx年1月1日前建立勞動關(guān)系的，用人單位自20xx年1月1日起滿一年仍未簽訂書面勞動合同的，勞動爭議仲裁時效從20xx年1月1日起算；（二）20xx年1月1日前建立勞動關(guān)系的，用人單位自20xx年1月1日起滿一個月的次日至建立勞動關(guān)系后一年內(nèi)簽訂勞動合同的，自簽訂勞動合同之日起，應(yīng)視為勞動者知道或應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害，勞動爭議仲裁申請期間應(yīng)自簽訂勞動合同之日起算；（三）20xx年1月1日后建立勞動關(guān)系的，用人單位自與勞動者建立勞動關(guān)系后一個月的次日起至建立勞動關(guān)系后一年內(nèi)簽訂勞動合同的，自簽訂勞動合同之日起，應(yīng)視為勞動者知道或應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害，勞動爭議仲裁申請期間應(yīng)自簽訂勞動合同之日起算；（四）20xx年1月1日后建立勞動關(guān)系的，用人單位與勞動者建立勞動關(guān)系后超過一年仍未簽訂勞動合同的，自雙方建立勞動關(guān)系滿一年的次日起開始計算�！�
三、司法實(shí)踐中前述幾種做法的存在的問題
從未簽書面勞動合同的第二個月起計算時效的方法，表面上看起來是嚴(yán)格按照仲裁時效期間“從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計算”的法律規(guī)定得出，更符合法律的規(guī)定。但問題是，當(dāng)事人如何知道其權(quán)利被侵害之日？原勞動部《關(guān)于貫徹執(zhí)行若干問題的意見》第85條規(guī)定“＂勞動爭議發(fā)生之日＂是指當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日�！毖h(huán)定議，說了等于沒有說。最高人民法院《關(guān)于審理勞動爭議案件適用法律若干問題的解釋（二）》第一條規(guī)定“人民法院審理勞動爭議案件，對下列情形，視為勞動法第八十二條規(guī)定的＂勞動爭議發(fā)生之日＂：
�。ㄒ唬┰趧趧雨P(guān)系存續(xù)期間產(chǎn)生的支付工資爭議，用人單位能夠證明已經(jīng)書面通知勞動者拒付工資的，書面通知送達(dá)之日為勞動爭議發(fā)生之日。用人單位不能證明的，勞動者主張權(quán)利之日為勞動爭議發(fā)生之日。（二）因解除或者終止勞動關(guān)系產(chǎn)生的爭議，用人單位不能證明勞動者收到解除或者終止勞動關(guān)系書面通知時間的，勞動者主張權(quán)利之日為勞動爭議發(fā)生之日。（三）勞動關(guān)系解除或者終止后產(chǎn)生的支付工資、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、福利待遇等爭議，勞動者能夠證明用人單位承諾支付的時間為解除或者終止勞動關(guān)系后的具體日期的，用人單位承諾支付之日為勞動爭議發(fā)生之日。勞動者不能證明的，解除或者終止勞動關(guān)系之日為勞動爭議發(fā)生之日�！辈]有涉及到未簽書面勞動合同的雙倍工資的情形。其中關(guān)支付工資的爭議，指的是勞動報酬，而不是雙倍工資的懲罰性工資。按《中華人民共和國勞動法》第七十七條“用人單位與勞動者發(fā)生勞動爭議，當(dāng)事人可以依法申請調(diào)解、仲裁、提起訴訟，也可以協(xié)商解決�！彼坪蹩梢哉J(rèn)定“當(dāng)事人申請調(diào)解、仲裁、提起訴訟之日”為勞動爭議的發(fā)生日，即當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道權(quán)利被侵害之日。但若如此理解，則失去了法律關(guān)于時效規(guī)定目的及意義。
勞動仲裁和解賠償協(xié)議 篇9
申請人：_____________
被申請人：________________
請求事項(xiàng)：_________________
事實(shí)與理由：_________________
此致
_______________人民法院
附：
1.債權(quán)文書復(fù)印件_____________件;
2.物證_____________(名稱)_____________件;
3.書證_____________(名稱)_____________件;
注：①本申請書供申請支付令時使用，用鋼筆、毛筆或書寫負(fù)印刷。
�、凇吧暾埲恕�、“被申請人”欄，如系公民的，應(yīng)寫明姓名、性別、民族、籍貫、職業(yè)、工作單位和職務(wù)、住址等;如系法人或其他組織的，應(yīng)寫明名稱、住所、法定代表人或主要負(fù)責(zé)人的姓名和職務(wù)。
�、邸吧暾埲恕笔鹈麢�，如系法人或其他組織的，應(yīng)寫明全稱，由法定代表人或主要負(fù)責(zé)人簽名，加蓋單位公章。
附：
支付令申請書是申請人請求人民法院適用督促程序，以支付令的方式促使債務(wù)人償付債務(wù)的法律文書。
支付令申請書是人民法院受理案件，開始督促程序的前提和依據(jù)，也是人民法院審查的重要內(nèi)容之一。因此，申請書必須詳細(xì)記明下列內(nèi)容：①債權(quán)人與債務(wù)人的名稱、地址等，請求給付的金錢、有價證券的各類和數(shù)量;②請求發(fā)布支付令所根據(jù)的債權(quán)債務(wù)文書和引起債權(quán)債務(wù)發(fā)生的事實(shí)和根據(jù)。此外，申請書還必須寫明申請人的請求事項(xiàng)，即表明申請的目的在于發(fā)布支付令。
勞動仲裁和解賠償協(xié)議 篇10
申訴人：______________
性別：_________________女;年齡：_________________24歲;籍貫：__________________;現(xiàn)住址：_____________。
被訴人：_________________有限公司
地址：_________________
法定代表人或主要負(fù)責(zé)人：_________________;性別：______________;職務(wù)：_________________總經(jīng)理。
一、申訴原因：_________________申訴人與被申訴人在履行勞動合同過程中發(fā)生的糾紛;
二、請求事項(xiàng)：_________________
1、被訴人一次性支付申訴人______年______月______日起至______年______月______日起，期間周日加班工資2466元及25%經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金616.5元;
2、被訴人支付申訴人解除合同未提前30日通知的相當(dāng)于1個月工資的代通知金2300元;
3、被訴人一次性支付申訴人1個月工資的解除合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金2300元及50%額外經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金1150元;
4、被訴人一次性支付申訴人______年______月工資300元及25%額外經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金75元;
5、被訴人一次性支付申訴人加班工資、工資差額和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金合計9207.5元的1倍的賠償金9207.5元;
6、仲裁受理費(fèi)、仲裁處理費(fèi)200元由被訴人承擔(dān)并支付給申訴人。
三、事實(shí)和理由：_________________(包括證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住址等情況)
申訴人于______年______月______日進(jìn)入_____________有限公司任人事主管一職，公司的上班時間為周一至周五,周六休息,周日上班。
申訴人于______年______月______日與被申訴人簽訂勞動合同，勞動合同期限從______年______月______日至______年______月______日，試用期限從______年______月______日至______年______月______日，試用期工資為20__元，試用期過后為2300元，(以上內(nèi)容以勞動合同相符)。
申訴1：_________________
事實(shí)：_________________被申訴人________________有限公司的上班時間為周一至周五，周六休息，周日上班。
仲裁證據(jù)：_________________加班證明：_________________被申訴人全體職工，或根據(jù)仲裁程序，由被申訴人提供______年______月______日起至______年______月______日的考勤表及______年______月______日至______年______月______日的領(lǐng)工資表單(注：_________________工資領(lǐng)表單上有申訴人的親筆簽名)，被申訴人電話。
理由：_________________
1、根據(jù)《中華人民共和國勞動法》的規(guī)定：_________________職工每日工作八小時，每周工作40小時，每周超過40小時以外的時間，即為延長工作時間，應(yīng)視同為加班;
2、根據(jù)1995-03-25國務(wù)院令第174號《國務(wù)院關(guān)于職工工作時間的規(guī)定》和勞動部發(fā)〔20__〕8號《關(guān)于職工全年月平均工作時間和工資折算問題的通知規(guī)定》職工全年月平均工作天數(shù)和工作時間分別調(diào)整為20.92天和167.4小時，職工的日工資和小時工資按此進(jìn)行計算。
3、申訴人從______年______月______起至______年______月______日起周日上班時間共計八天，因此得出：_________________
〔(20__元÷20.92天_____200%)+(20__元÷20.92天)_____4天〕+〔(2300÷20.92天_____200%)+(2300元÷20.92天)_____4天〕=2466.5元
申訴2
事實(shí)：_________________申訴人于______年______月______日接到公司管理人員：______________的口頭通知，被告之"你入職兩個月來，各項(xiàng)工作基本能滿足公司目前的需要，但綜合來看，有些方面還是不符合公司目前的工作需要，總的來說，總經(jīng)理麥總提出，對你的工作還不太滿意，現(xiàn)讓我代表公司，向你提出結(jié)束勞動關(guān)系的通知，而且今天下午就辦理交接手續(xù)"。
仲裁證據(jù)：_________________有申訴人與公司管理人員_______________的就此事的交談錄音資料、申訴人與被申訴人的勞動合同、申訴人在被申訴人公司工作期間的勞動就業(yè)證、申訴人與被申訴人的工作交接手續(xù)的文件。
申訴理由：_________________
1、根據(jù)《中華人民共和國勞動法》和《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》的規(guī)定：_________________"經(jīng)勞動合同當(dāng)事人協(xié)商一致，由用人單位解除勞動合同的，用人單位應(yīng)根據(jù)勞動者在本單位工作年限，每滿一年發(fā)給相當(dāng)于一個月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，最多不超過十二個月。工作時間不滿一年的按一年的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)給經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金"，所以，被訴人支付申訴人解除合同未提前30日通知的相當(dāng)于1個月工資的代通知金2300元;
申訴3
事實(shí)：_________________申訴人于______年______月______日接到公司管理人員：______________的口頭通知，被告之"你入職兩個月來，各項(xiàng)工作基本能滿足公司目前的需要，但綜合來看，有些方面還是不符合公司目前的工作需要，總的來說，總經(jīng)理麥總提出，對你的工作還不太滿意，現(xiàn)讓我代表公司，向你提出結(jié)束勞動關(guān)系的通知，而且今天下午就辦理交接手續(xù)"。
證明物件：_________________有申訴人與公司管理人員張正行的就此事的交談錄音、以申訴人與被申訴人的勞動合同和勞動就業(yè)證及申訴人與被申訴人的工作交接手續(xù)的文件。
申訴理由：_________________
1、根據(jù)《中華人民共和國勞動法》和《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》的規(guī)定：_________________"用人單位未能提前30日通知勞動者的，應(yīng)當(dāng)支付該勞動者當(dāng)年1個月的月平均工資的補(bǔ)償金"，所以，被訴人一次性支付申訴人1個月工資的解除合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金2300元及50%額外經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金1150元。
申訴4
事實(shí)：_________________被申訴人于每月15日支付員工上月的工資。根據(jù)雙方勞動合同的約定，自______年______月______日起，申訴人試用期已過，并于______年______月______日起依勞動合同約定，可獲得2300元一個月的勞動報酬。但由于被申訴人給申訴人支付______年______月______日至______年______月______日的報酬依舊按20__元/月進(jìn)行支付。被申訴人主張，雙方在面試的時候就已說明試用期為三個月，但后來簽訂勞動合同為一個月。但根據(jù)《中華人民共和國勞動法》第十九條規(guī)定：_________________勞動合同應(yīng)當(dāng)以書面形式訂立。勞動合同中的約定也應(yīng)以勞動合同為準(zhǔn)則。
所以被申訴人應(yīng)依勞動合同約定，向申訴人支付______年______月______日至______年______月______日的工資差額，共計￥300元整。
申訴5
事實(shí)：_________________
經(jīng)勞動調(diào)解員調(diào)解后，
根據(jù)《工資支資暫行規(guī)定》第十八條規(guī)定，各級勞動行政部門有權(quán)監(jiān)察用人單位支資支付的情況。用人單位有下列侵害勞動者合法權(quán)益行為的，由勞動行政部門責(zé)令其支付勞動者工資和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，并可責(zé)令其支付賠償金：_________________(一)克扣或者無故拖欠勞動者工資的：_________________(二)拒不支付勞動者延長工作時間工資的;(三)低當(dāng)當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)支付勞動者工資的。《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償禮輕人意重法》第三條規(guī)定：_________________用人單位克扣或者無故拖欠勞動者工資的，以及拒不支付勞動者延長工作時間工資報酬的，除在規(guī)定的時間內(nèi)全額支付勞動者工資報酬外，需加發(fā)相當(dāng)于工資報酬百分之二十五的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金�！哆`反中華人民共和國勞動法行政處罰辦法》第六條規(guī)定用人單位有下列侵害勞動者合法權(quán)益行為之一的，應(yīng)責(zé)令支付勞動者的工資報酬、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，并可責(zé)令按相當(dāng)支付勞動者工資報酬、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償總和的一至五倍支付勞動者賠償金：_________________(一)克扣或者無故拖欠勞動者工資的;(二)拒不支付勞動者延長工作時間報酬的;(三)低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)支付勞動者工資的;(四)解除勞動合同后，未依照法律、法規(guī)規(guī)定給予勞動者經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)摹Ｘ?zé)令用人單位支付勞動者經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第四十四條規(guī)定，休息日安排勞動者工作又不能安排補(bǔ)體的，支付不低于工資的百分之二百的工資報酬;
綜上所述，被申訴人的行為已經(jīng)侵犯申訴人的勞動合法權(quán)益，故追加被申訴人一次性支付申訴人加班工資、工資差額和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金的的1倍的賠償金。
此致
勞動爭議仲裁委員會
申訴人：_________________(簽名或蓋章)
______年______月______日
附：_________________
1、副本_________________份;
2、物證_________________件;
3、書證_________________件。
注：_________________、申訴書應(yīng)用鋼筆，毛筆書寫或印刷。
2、請求事項(xiàng)應(yīng)簡明扼要地寫明具體要求。
3、事實(shí)和理由部分空格不夠用時，可用同樣大小紙續(xù)加中頁。
4、申訴書副本份數(shù)，應(yīng)按被訴人數(shù)提交。
勞動仲裁和解賠償協(xié)議 篇11
委托人：_________________(以下簡稱甲方)
受委托人：_________________(以下簡稱乙方)
甲方與因
糾紛一案，依照《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》第二十四條之規(guī)定，委托乙方律師代理勞動爭議仲裁，經(jīng)協(xié)商一致，訂立如下條款：_________________
一、乙方接受甲方的委托，指派律師擔(dān)任其勞動爭議仲裁委托代理人。
二、甲方必須真實(shí)地向乙方律師敘述案情，提供有關(guān)本案的證據(jù)或者證據(jù)線索。甲方提供虛假事實(shí)和證據(jù)的，乙方有權(quán)終止代理，依約所收費(fèi)用不予退還。
三、甲方委托乙方代理權(quán)限：_________________
四、乙方律師必須認(rèn)真完成代理活動中的各項(xiàng)工作，按時出庭，維護(hù)甲方的合法權(quán)益。
五、根據(jù)國家計委、司法部《律師收費(fèi)服務(wù)收費(fèi)管理辦法》的規(guī)定，甲方應(yīng)向乙方交納代理費(fèi)人民幣元，于本合同簽訂后五日內(nèi)支付。協(xié)商收費(fèi)的，另行訂立收費(fèi)協(xié)議，該協(xié)議是本合同的.組成部分。
六、甲方未按期交納或未完全繳納代理費(fèi)的，乙方有權(quán)中止本合同，暫停代理工作，待甲方完全付費(fèi)后，恢復(fù)本合同的履行。
甲方：
乙方：
日期：
勞動仲裁和解賠償協(xié)議 篇12
原告：_________________S市Y物流有限公司，地址：_________________S市N區(qū)Q路0169號中建二局辦公室602室，法定代表人：_________________。
被告一：______________________G，男，苗族，戶籍地址：_________________湖南省某化工治煉廠宿舍，身份證號碼：_________________。
被告二：_________________張ZZ，女，苗族，戶籍地址：_________________湖南省某化工治煉廠宿舍，身份證號碼：______________________。
被告三：_________________符JG，女，苗族，戶籍地址：_________________湖南省某化工治煉廠宿舍，身份證號碼：_________________。
法定代理人：_________________吳小芳，系符佳垚的母親。
被告四：_________________符YZ，男，苗族，戶籍地址：_________________湖南省某化工治煉廠宿舍，身份證號碼：_________________。
法定代理人：_________________吳小芳，系符元章的母親。
被告五：______________________，女，苗族，戶籍地址：_________________湖南省某化工治煉廠宿舍，身份證號碼：_________________。
訴訟請求：_________________
1、
2、
事實(shí)與理由：_________________
一、
二、
此致
N區(qū)人民法院
具狀人：_________________S市Y物流有限公司
法定代表人：_________________
勞動仲裁和解賠償協(xié)議 篇13
勞動爭議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在勞動爭議________時效范圍內(nèi)申請勞動________，如果過了勞動爭議________時效申請，合法權(quán)利就無法得到保障。勞動爭議申請________的時效期間為___________年。________時效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計算。超過申請時效期間提出________申請的，勞動________委員會會駁回___________申請。申請事項(xiàng)：
1、請求裁決被申請人支付違法解除勞動合同的經(jīng)濟(jì)賠償金，合計人民幣_________元。
2、請求裁決被申請人支付因未簽訂書面勞動合同的雙倍工資差額合計人民幣_________元。
3、請求裁決被申請人支付________年_______月_______日至________年_______月_______日的加班費(fèi)合計人民幣_________元。事實(shí)與理由：________年_______月_______日申請人應(yīng)聘到___________有限公司，職位為________，月基本工資為_______元，入職后被申請人以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為申請人購買職工基本社保。________年_______月_______日被申請人以申請人不能勝任工作崗位為由，在未經(jīng)培訓(xùn)也未經(jīng)調(diào)崗的情況下直接通知申請人被辭退了，并要求次日不用來上班了。
1、依據(jù)《中華人民共和國________》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國_____實(shí)施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽訂書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應(yīng)向勞動者支付本人工資表準(zhǔn)版倍的工資，申請人依法應(yīng)當(dāng)獲得________元的雙倍工資差額賠償。
2、依據(jù)《中華人民共和國________》第四十六條、第四十七條和第四十八條的規(guī)定，被申請人違法解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系，應(yīng)當(dāng)支付經(jīng)濟(jì)賠償金________元。
3、自________年_______月_______日至________年_______月_______日，申請人一直每周工作6天，每天工作達(dá)10小時，被申請人均未支付加班費(fèi)，實(shí)際延長加班時長合計________小時，休息日加班合計________天，因此應(yīng)支付加班費(fèi)合計___________元。為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動者的合法利益，懇請________委員會依法支持申請人的主張。
此致
_____________勞動________委員會
申請人：_____________
________年_______月_______日
勞動仲裁和解賠償協(xié)議 篇14
申請人：_________________，__________，__________，出生_____________年__________月__________日
被申請人：______________公司
法定代表人：_________________，電話：______________地址：_________________，郵編：______________
仲裁請求：_________________
一、請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關(guān)系;
二、請求裁決被申請人向申請人支付__________個月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_______________元;
三、請求裁決被申請人為申訴人補(bǔ)繳20__________年_____月至20__________年__________月社會保險費(fèi)。
事實(shí)與理由：_________________
…………………………
以上請求，請仲裁委支持。
此致__________市勞動仲裁委員
會申請人：_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日這就是一份勞動仲裁申請意見
勞動仲裁和解賠償協(xié)議 篇15
申請人：，性別，民族，1X年XX月XX日出生，，現(xiàn)住X市X區(qū)路號。聯(lián)系電話：。
被申請人：XX有限公司，住所地：XX市XX區(qū)路號。電話：。
法定代表人： 職務(wù)：
請求事項(xiàng)：
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_______元。
二、裁決被申請人向申請人支付____年___月至____年___月加班費(fèi)共_____元，其中：1、延時工作時間加班費(fèi)_____元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金____元;2休息日加班費(fèi)______元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_____元。
三、裁決被申請人向申請人支付年休假賠償金_____元。
四、裁決被申請人向申請人支付高溫補(bǔ)貼_____元。
五、裁決被申請人向申請人支付失業(yè)保險賠償金_____元。
六、裁決被申請人向申請人支付未簽署勞動合同的賠償金_____元。
以上六項(xiàng)合計：X元。
事實(shí)與理由：
申請人于 年 月進(jìn)入被申請人單位工作，任 一職至今，雙方未簽訂勞動合同，被申請人未給申請人辦理社會保險， 年 月 日，申請人于XX年XX月XX日以被申請人“未簽勞動合同、未買社會保險、未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關(guān)系。
在職期間，申請人為 職務(wù)，被申請人要求申請人除每周正常工作5天處，星期六、日還要求申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的.規(guī)定給申請人安排補(bǔ)休，也沒有按規(guī)定支付申請人加班費(fèi)。從被申請人發(fā)給申請人的工資條可以看出，申請人的加班時數(shù)、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資 元為基數(shù)計算， 年 月至 年 月間，被申請人拖欠申請人延時工作時間加班費(fèi) 元 元/21.75*1.5倍* 個小時* 周*12個月* 年)未付、拖欠申請人休息日工作時間加班費(fèi) 元( 元/21.75*2倍*8個小時* 天*12個月* 年)未付。
在職期間，申請人多次找被申請人協(xié)商要求簽署勞動合同、辦理社保、支付加班費(fèi)，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴(yán)重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規(guī)定，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上支付申請人的仲裁請求，依法裁決。
此致
X市勞動爭議仲裁委員會
申請人：(簽名)
年 月 日
注意：
1、勞動爭議案件舉證責(zé)任是倒置的，即勞動者舉出事實(shí)，如果用人單位不能提供相反證據(jù)證明勞動者所說的虛假，那勞動者就勝訴。
2、上面給出的申請書僅供參照，具體請求及事實(shí)請根據(jù)你自身的實(shí)際情況描述，不要太詳細(xì)，寫明基本事實(shí)即可，具體的情況可在開庭時闡述。
勞動仲裁和解賠償協(xié)議 篇16
申請人：
身份證號：
住址：
被申請人：______________有限公司
住所地：
法定代表人：
風(fēng)險提示： 勞動爭議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在勞動爭議仲裁時效范圍內(nèi)申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權(quán)利就無法得到保障。
勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。
仲裁時效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計算。
超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。
申請事項(xiàng)：
1、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_________元(按月平均工資______元算)。
事實(shí)與理由：
申請人于_____年入______有限公司，___年_____月調(diào)入___有限公司并一直工作至今，雙方簽有勞動合同，并交納社保。
自 _ 年起申請人在被申請人處擔(dān)任___一職，月平均工資______元，并約定被申請人保證申請人的休息權(quán)利，若被申請人因生產(chǎn)需要，經(jīng)與工會和申請人協(xié)商后延長工作時間每日不超過一小時，若因特殊原因最長每日不得超過三小時，每月不得超過三十六小時，并約定被申請人為申請人提供必要的工作條件。
但事實(shí)上被申請人處經(jīng)常加班，平均每日延長工作_____個小時以上，自___年_ 月起公司經(jīng)常加班到晚上十一點(diǎn)，有時甚至到晚上一點(diǎn)多(公司上下班有打卡記錄，并有視頻監(jiān)控，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供申請人___年___月至___年___月間的考勤記錄及上下班監(jiān)控錄像)，導(dǎo)致申請人出現(xiàn)頭暈頭疼的情況。
自___年___月份開始申請人頭暈頭疼現(xiàn)象嚴(yán)重加劇，無奈下申請人去___市___院檢查，醫(yī)生說頭疼頭暈現(xiàn)象是由于工作經(jīng)常加班，勞累過度造成的，建議申請人休息幾天。
申請人___年___月___日向被申請人請批病假，被申請人以種種原因推脫，只批了申請人之前沒休的存休假及_____年的特休假，并未批病假。
___年___月___日，申請人按時去公司上班，單位卻以此為由，并在未征得申請人同意的情況下單方面擅自把申請人的職務(wù)調(diào)為___。
申請人于___年___月至___年___月以被申請人經(jīng)常加班，并在未征得申請人同意的情況下擅自單方面把申請人的職務(wù)調(diào)為___員為由向被申請人提出解除勞動關(guān)系，但被申請人不予批準(zhǔn)，并告知申請人若解除勞動關(guān)系，理由需改為申請人個人前景發(fā)展等原因。
被申請人的行為嚴(yán)重違反了規(guī)定，根據(jù)規(guī)定，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委公證審理依法裁決。
申請人：_________________
_________年_____月_____日