工傷賠付勞動仲裁申請書（通用16篇）

工傷賠付勞動仲裁申請書 篇1

　　申請人：_________________，__________，__________，出生年月日

　　被申請人：______________公司

　　法定代表人：_________________，電話：______________

　　地址：_________________，郵編：______________

　　仲裁請求

　　一、請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關(guān)系;

　　二、請求裁決被申請人向申請人支付_____個月經(jīng)濟補償金_______________元;

　　三、請求裁決被申請人為申訴人補繳200_____年_____月至200_____年__________月社會保險費。

　　事實與理由：_________________

　　…………………………

　　以上請求，請仲裁委支持。

　　此致

　　__________市勞動仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　年     月     日

工傷賠付勞動仲裁申請書 篇2

　　工傷的勞動_____申請書范文

　　工人不是何時會遇到受傷事件，下面是關(guān)于工傷的勞動_____申請書范文。

　　工傷的勞動_____申請書范文【1】

　　申訴人:_________，男，漢族，______________年_________月_________日出生，

　　身份證號:

　　住住址:

　　通訊方式:

　　代理人;_________，_________律師事務所律師

　　電話:

　　被訴人:四川XX公司(勞務派遣單位)

　　法定代表人:_________職務:總經(jīng)理

　　住所地:

　　通訊方式:

　　被訴人:四川XX公司(用工單位)

　　法定代表人:_________職務:總經(jīng)理

　　住所地:

　　電話:

　　申請事項:

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元(司法鑒定書確認)

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

　　3、請求裁決被訴人補交申訴人于20_________年2月26日開始參保至今的社會_____費(包括基本養(yǎng)老_____、基本醫(yī)療_____、工傷_____、失業(yè)_____)。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計2_________元的賠償。

　　勞動_____申請書范文。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充)。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人20_________年2月致20_________年11月的加班工資24000元

　　事實與理由:

　　20_________年2月_________應聘到四川_________建設(shè)勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為_________元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同，入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。

　　20_________年3月_________被四川勞務派遣到四川_________建設(shè)工程有限公司的項目工地上工作，20_________年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_____第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，_____://.html后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20_________年6月8日被_____市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[20_________]2457號)評定為工傷傷殘9級。

　　20_________年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人_________后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”。

　　根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應當承擔相應的法律責任:

　　1、依據(jù)第十七條、第三十五條和<四川省人民政府關(guān)于貫徹的實施意見>的規(guī)定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含:一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月)。

　　2、依據(jù)第八十二條的規(guī)定和第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資，申訴人依法應當獲得2_________元的賠償(即11月的工資賠償)。

　　3、依據(jù)第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應當向勞動者支付經(jīng)濟補償金，即:每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。

　　勞動_____申請書范文。

　　為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請_____委員會依法支持申訴人的主張。

　　此致

　　_____市勞動_____委員會

　　申訴人:

　　20_________年7月26日

　　附:1、副本2份;2、一份;

　　工傷的勞動_____申請書范文【2】

　　申訴人:_________，身份證號:_________，住址:_________省(市)_________市(區(qū))_________路(街)_________號。

　　被訴人:_________(用人單位全稱)，法定代表人:_________，地址:_________省(市)_________市(區(qū))_________路(街)_________號。

　　請求事項:

　　一、責令被訴人支付申訴人_________費用(一次性傷殘補助金、生活護理費、治療期間的停工留薪工資、伙食補助費、交通費、食宿費等)共計_________元(已給足的`項目可以不寫)。

　　二、承擔_________責任并賠償損失_________元。

　　………………(其他申訴要求)

　　N、由被訴人承擔本案_____費用。

　　事實和理由:

　　申訴人與被訴人建立勞動關(guān)系_________年，_________年_________月_________日發(fā)生工傷，因與被訴人就工傷待遇發(fā)生爭議，協(xié)商多次無果(敘述過程中應引用相關(guān)證據(jù)，如見證據(jù)一、證據(jù)二等)，被訴人的作法嚴重損害了申訴人的合法權(quán)益，為維護申訴人的合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國相關(guān)法律法規(guī)(如勞動法、_____、勞動爭議調(diào)解_____法等)特申請?zhí)岢鰟趧訝幾h_____申請，請_____委員會依法支持申訴人之訴請。

　　此致

　　_________省(市)_________市(區(qū))勞動爭議_____委員會

　　申訴人:___________(簽名右手姆指印)

　　__________年_______月_________日

　　附:1.副本__________?份

　　2.物證__________?份

　　3.書證?_________?份(包括工傷認定、傷殘鑒定等)

　　--------

　　申請人:張某，男，生于19_________年10月6日，系襄樊市_________公司職工，住襄樊市襄城區(qū)_________路_________號，電話:

　　被申請人:襄樊市_________公司(要求寫全稱，不可錯一字)。

　　住所地:襄樊市襄城區(qū)_________路_________號。

　　法定代表人:_________，系被申請人董事長(廠長，經(jīng)理等)。

　　編碼:_________

　　_____請求:

　　1、請求裁決撤銷被申請人對申請人作出的解除勞動合同決定;

　　2、請求裁決被申請人支付申請人_________年_________月至_________年_________月的工資_________元。

　　3、勞動爭議_____申請書

　　事實和理由:

　　我從20_________年3月到商場上班，公司沒給我們?nèi)魏胃＠��?/p>

　　直到07年12月才重新和我們簽訂勞動合同從_________年開始辦理社會_____。

　　可直到現(xiàn)在都沒有辦理，我只好交了辭呈，理由是未依法辦理社保，可是人事部不接受辭呈說我的理由不對。

　　我只好告訴他們我8月1號就不去上班。

　　事實上他們也作好了工作安排。

　　我不知我現(xiàn)在怎樣做了

　　此致!

　　襄樊市勞動爭議_____委員會

　　勞動_____申請書范文【3】

　　申訴人：楊_________，女，漢族，62歲，系_________退休職工，住_________。

　　被訴人：_________公司。

　　聯(lián)系電話：_________。

　　法定代表人：_________，系該公司董事長。

　　住所地：_________。

　　被訴人：_________有限責任公司。

　　聯(lián)系電話：_________。

　　法定代表人：_________，系該公司總裁。

　　住所地：_________。

　　_____請求：

　　一、由二被訴人補發(fā)申訴人從19_________年8月1日至庭審之日的崗位工資_________0元并由第一被訴人_________公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。

　　二、由被訴人承擔本案訴訟費用。

　　事實與理由：

　　申訴人原系第一被訴人下屬單位_________廠的職工，因當時的政策需要借調(diào)到_________廠，在該廠一直在管理崗位，后期申訴人的崗位一直是該廠的第三產(chǎn)業(yè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)負責人。

　　在19_________年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內(nèi)退手續(xù)，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理，按照下崗職工的崗位工資38元/月計發(fā)，不認可其應有的崗位工資。

　　20_________年12月辦理正式退休手續(xù)時，也沒有認可其正式崗位的崗位工資待遇。

　　申訴人在借調(diào)之前的工作崗位為批料員，在借調(diào)之后的工作崗位是鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的負責人。

　　_________廠現(xiàn)在是第二被訴人的下屬單位。

　　為了維護申訴人的合法權(quán)益，特向你委申請_____，請依法公正裁決。

　　此?致

　　_________市

　　申訴人：_________

　　_________年_________月_________日

　　申請人:張X(簽名)

　　_________年_________月_________日

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工傷賠付勞動仲裁申請書 篇3

　　申請人：____________________，男，________年__________月出生， ___________ 省__________市人，原_____________有限責任公司員工，住__________市__________區(qū)__________號。

　　被申請人：______________有限責任公司，住__________市__________區(qū)__________。

　　法定代表人：____________________，董事長。聯(lián)系電話：_________________

　　仲裁請求：

　　1、裁令被申請人因未簽訂書面勞動合同而應支付申請人加倍工資16100元;

　　2、裁令被申請人支付拖欠申請人20__________年6月的工資1610元;

　　3、裁令被申請人出具解除勞動關(guān)系的證明;

　　4、裁令被申請人支付申請人經(jīng)濟補償金8855元;

　　5、裁令被申請人因違法解除勞動合同而應支付申請人賠償金17710元;

　　6、裁令被申請人按社會保險經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的繳費比例補辦補繳申請人20__________年2月至20__________年6月養(yǎng)老保險，若補辦補繳不能，則被申請人一次性支付申請人社會基本養(yǎng)老保險補償費22346.7元;補辦補繳醫(yī)療保險，若補辦補繳不能，一次性賠償申請人醫(yī)療保險損失1442.6元;補辦補繳失業(yè)保險，若補辦補繳不能，一次性賠償申請人失業(yè)生活補助費損失2887.5元。

　　事實與理由：

　　申請人于20__________年2月6日進入被申請人處工作。在工作期間，被申請人未與申請人簽訂書面的勞動合同，未依法為其辦理各項社會保險，拖欠申請人20__________年6月份的工資。申請人多次要求被申請人為其辦理各項社會保險，被申請人一直拒絕。20__________年6月期間被申請人要求申請人自己每月支付300元的社保費用為條件才為其辦社保，申請人拒絕了被申請人的違法要求。同月29日被申請人以申請人拒絕其違法要求為由違法解除與申請人的勞動合同。

　　現(xiàn)申請人為維護自身合法權(quán)益，特向貴委依法提起仲裁。懇請貴委依法裁決。

　　此致

　　__________區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

工傷賠付勞動仲裁申請書 篇4

　　申訴人：__________性別：_________________，出生年月：_________________，__________年__________月__________日，身份證號碼：_________________，聯(lián)系電話________________________，用人單位名稱：________________，地址：_________________，法定代表人：_________________________電話：_______________，銷售部負責人：________________，手機號：_________________

　　申訴事由：

　　本人在_________________年__________月__________日進入____________公司_____________工作，職務為___________，月工資_______________元，用人單位在___________年__________月__________日無理由辭退我，在該公司工作的_____________月期間，該公司未給我簽勞動合同，也未給本人買社會保險(當時公司錄用我工作約定是沒有試用期也答應給買社保的)，現(xiàn)本人要求按照國家新勞動法合同主張自己的合法權(quán)益：

　　1.要求半個月工資的補償金__________________(單月工資*0.5)元。

　　2.要求該單位補交__________個月的社會保險。

　　3.要求在職期間未簽訂勞動合同的雙倍工資補償________________(單月工資*2)元。

　　提供證據(jù)：本人提供__________銀行(公司代辦的銀行工資卡)卡折對賬單(提供工資條等，不涉及保密協(xié)議的證明文件，如打卡，簽到等)工作介紹人：_______________________由于公司發(fā)工資是通過銀行發(fā)放，向公司索要工資條，公司不給。本人在公司工作期間有考勤記錄——此用人單位掌握管理，需用人單位提供。本人已不能自行收集，現(xiàn)申請仲裁委員會參照《中華人民共和國民事訴訟法》有關(guān)規(guī)定幫助我收集公司發(fā)放本人的工資記錄和本人的考勤記錄，以證明本人與該公司存在實事勞動關(guān)系而要求維護本人的合法權(quán)益。

　　申訴人：______________

　　時間：______________

工傷賠付勞動仲裁申請書 篇5

　　申請人：_________，男，住丹江口市，身份證號碼_________，聯(lián)系電話。

　　被申請人：_________有限公司_________車身廠住所地：

　　法定代表人：_________負責人：_________電話：822_________

　　被申請人：十堰市XX公司，住所地

　　法定代表人：_________電話：_________

　　申請_____事項：

　　1、請求_____委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經(jīng)濟補償金5100元。

　　2、請求_____委員會依法裁決被申請人補繳申請人_______20__年_________年社會_____金。

　　3、請求兩被申請人支付加班費元。

　　事實及理由：

　　申請人于_______20__年2月被十堰_________勞務公司派遣到_________車身廠工作，_________年5月25日用工單位以效益不好、40歲以上人員全部辭退為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴重違反了《_____》的規(guī)定，未按法律規(guī)定支付經(jīng)濟補償金。為維護申請人的合法權(quán)益，請貴_____委員會依法裁決。

　　此致

　　_________勞動_____委員會

　　申請人：_________

工傷賠付勞動仲裁申請書 篇6

　　申請人：(單位寫明單位名稱、住所、法定代表人或者負責人姓名、職務;公民寫明姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)或者工作單位和職務、住址)

　　被申請人：(單位寫明單位名稱、住所、法定代表人或者負責人姓名、職務;公民寫明姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)或者工作單位和職務、住址)

　　請求事項：

　　1、……(寫明申請_____所要達到的目的)

　　2、……

　　事實和理由：

　　……(寫明申請_____或提出主張的事實依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫明申請_____所依據(jù)的_____協(xié)議)

　　此致

　　______________委員會

　　申請人：(簽名或蓋章)

工傷賠付勞動仲裁申請書 篇7

　　勞動仲裁申請書

　　申請人：;性別：;年齡：;民族：;住址：;電話：;郵編：;

　　被申請人：單位名稱;法定住所：;郵編：;法定代表人：;聯(lián)系電話：;

　　請求事項：

　　1.裁決被申請人支付終止勞動關(guān)系經(jīng)濟賠償金為一個月工資XX元;

　　2.裁決被申請人支付待通知賠償金為一個月工資X元;

　　3.裁決被申請人為申請人補辦工作期間公積金(XX年X月至XX年X月);

　　4.裁決被申請人為申請人補辦XX年X月各類養(yǎng)老保險;

　　5.裁決被申請人賠償從XX年X月至XX年6月的休息天加班工資天(/ X)=;

　　事實與理由

　　申請人于XX年X月X日正式進入被申請人X公司上班，擔任一職。并簽訂了為期三年的勞動合同。由于xx公司內(nèi)控制度薄弱，給申請人的后續(xù)工作帶來極大困難，并在此期間因公司快速發(fā)展，申請人在此工作期間兢兢業(yè)業(yè)，每天都于晚上10點后離開公司，星期六、天都在公司工作，如此強大的工作量給申請人的身體及精神帶來極大的疲憊及壓力，身心一直處于緊繃狀態(tài)。

　　因此出現(xiàn)上班遲到現(xiàn)象，遲到時間為1分鐘，2分鐘等。 XX年X月X號被申請人因申請人遲到累計四張過失單，被申請人在員工手冊中規(guī)定累計三張過失單可將員工開除為理由，將申請人開除，雙方在XX年X月X日晚8點至12點協(xié)商及談判，被申請人同意支付賠償金為半個月工資，并誘騙申請人在自愿離職書上簽字，于XX年X月X日將款打入申請人工資卡內(nèi)，申請人查詢后金額不符，于XX年X月XX日至XX日期間與被申請人交涉，被申請人拒絕支付相應的金額，拒絕再交涉。

　　基于以上事實，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》等的相關(guān)規(guī)定，訴訟貴處，請求依法 裁決，支持申請人的請求。

　　此致

　　市xx區(qū)勞動局勞動仲裁委員會

　　申請人：

　　年 月 日

工傷賠付勞動仲裁申請書 篇8

　　申請人：____________

　　被申請人：____________

　　法定代表人：____________

　　請求事項：

　　1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時間的工資報酬____________元;

　　2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資______%的補償金____________元;

　　3、依法裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償標準二倍賠償金______元;

　　4、依法裁決被申請人向申請人支付____________市最低工資標準的差額部分______元及所欠差額工資25%的補償金______元。

　　事實和理由：

　　______年______月______日申請人與被申請人建立勞動關(guān)系，____________年______月______日雙方續(xù)簽勞動合同，合同約定勞動期限至______年______月______日終止，其中______年______月______日至______年______月______日申請人擔任實驗員崗位，實行標準工時制度，20xx年3月6日至今申請人擔任現(xiàn)場調(diào)度崗位，實行綜合計算工時制度，每天工作12小時。

　　______年______月______日至______年______月______日申請人擔任實驗員期間，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時，被申請人未向申請人支付加班工資，在申請人的強烈要求下，被申請人于______年______月______日調(diào)換申請人工作崗位，轉(zhuǎn)為現(xiàn)場調(diào)度，實行綜合計算工時制度，但被申請人要求申請人一周工作六天，每天工作12小時的綜合計算工時制度，嚴重違反勞動法的規(guī)定，總工作時間遠遠超過法定工作時間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權(quán)益。

　　______年______月______日被申請人違反法律規(guī)定與申請人解除勞動，嚴重侵犯了申請人的合法權(quán)益，應向申請人支付經(jīng)濟補償標準二倍賠償金。

　　基于以上事實，被申請人的行為嚴重違反了法律規(guī)定，并給申請人工作、生活造成嚴重影響，為維護申請人的合法權(quán)益，特提出申訴，請依法裁決。

　　此致

　　____________區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：_____________________

　　____________年______月______日

工傷賠付勞動仲裁申請書 篇9

　　申請人：_________________，性別、民族、出生年月日，身份證上的地址、身份證號。

　　被申請人：_________________公司名稱

　　法人代表：_________________

　　聯(lián)系電話：________________ （公司辦公室負責與你協(xié)商人的電話）

　　案由：_________________勞動爭議糾紛

　　仲裁請求：_________________

　　分成幾大項，將你要求公司支付的賠償一項項列出來，比如，1先要解除勞動關(guān)系；2一次性傷殘補助金；3一次性就業(yè)補助金；4一次性醫(yī)療補助金；5工傷期間的待遇；6墊付的醫(yī)療費等等，基本上就是這些！

　　事實與理由：_________________

　　(如實陳述從什么時間應聘到公司，什么時間發(fā)生工傷事故，怎么發(fā)生的，什么時候做的認定、什么時候鑒定傷殘的、幾級等等

　　最后是現(xiàn)申請人就上述工傷待遇問題無法與被協(xié)商人達成一致，為此，根據(jù)《工傷保險條例》及相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，特向貴委員會申請仲裁，希望能依法裁決。

　　此致

　　__________人民法院  

　　申請人：_______________ 

　　申請日期：____  年 _____ 月 _____ 日   

工傷賠付勞動仲裁申請書 篇10

　　申訴人:，男，漢族，____________年_______月_______日出生，

　　身份證號:

　　住住址:

　　通訊方式:

　　代理人;，律師事務所律師

　　電話:

　　被訴人:四川XX公司(勞務派遣單位)

　　法定代表人:職務:總經(jīng)理

　　住所地:

　　通訊方式:

　　被訴人:四川XX公司(用工單位)

　　法定代表人:職務:總經(jīng)理

　　住所地:

　　電話:

　　申請事項:

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元(司法鑒定書確認)

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

　　3、請求裁決被訴人補交申訴人于_________年2月26日開始參保至今的社會_____費(包括基本養(yǎng)老_____、基本醫(yī)療_____、工傷_____、失業(yè)_____)。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計2_________元的賠償。勞動_____申請書范文。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充)。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人_________年2月致_________年11月的加班工資24000元

　　事實與理由:

　　_________?年2月應聘到四川XX公司，職位為電焊工，月基本工資為_________元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同，入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。_________年3月被四川XX公司勞務派遣到四川建設(shè)工程有限公司的項目工地上工作，_________年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_____第一骨科醫(yī)院被確診為左足跟骨粉碎性骨折，_____://tongiehui./by/后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，_________年6月8日被_____市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[_________]2457號)評定為工傷傷殘9級。_________年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認被鑒定人后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應當承擔相應的法律責任:

　　1、依據(jù)工傷_____條例第十七條、第三十五條和四川省人民政府關(guān)于貫徹工傷_____條例的實施意見的規(guī)定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含:?一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月)。

　　2、依據(jù)中華人民共和國_____?第八十二條的規(guī)定和中華人民共和國_____實施條例第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資，申訴人依法應當獲得2_________元的賠償(即11月的工資賠償)。

　　3、依據(jù)中華人民共和國_____第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應當向勞動者支付經(jīng)濟補償金，即:每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。勞動_____申請書范文。

　　為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請_____委員會依法支持申訴人的主張。

　　此致

　　_____市勞動_____委員會

　　申訴人:

　　_______年_______月_______日

　　附:1、勞動爭議_____申請書副本2份;2、證據(jù)清單

工傷賠付勞動仲裁申請書 篇11

　　申請人：_________________李__________，男，1958年11月8日生，漢族，住__________縣__________鄉(xiāng)__________村社前組1號，身份證號碼：_________________ __________411。手機：_________________15__________9783573。

　　被申請人：_________________江西_______________鎢業(yè)有限公司，地址：_________________興國縣__________鄉(xiāng)__________村475號。法定代表人：_________________陳__________。電話：_________________5__________3008。

　　申請請求

　　一、裁決確認被申請人與申請人簽訂的《協(xié)議書》無效。

　　二、裁決被申請人支付申請人20__年8月-20__年8月停工留薪期工資28548元。

　　三、裁決被申請人向申請人支付20__年12月-20__年2月生活費10003.5元。

　　四、裁決被申請人支付一次性傷殘補助金35607元。

　　五、裁決被申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金35607元。

　　六、裁決被申請人支付一次性傷殘就業(yè)補助金68475元。

　　七、裁決被申請人支付勞動能力鑒定費260元。

　　事實與理由

　　20__年2月起，申請人在被申請人井下作業(yè)從事風鉆工，20__年10月20日，申請人前往贛州疾控中心診斷職業(yè)病并支付了診斷費138元。20__年7月13日，申請人被診斷為“矽肺觀察對象”。

　　被申請人沒有給申請繳納社會保險，同年年8月，申請人要求被申請人支付診斷費和診斷期間的生活費，被申請人拒絕支付費用收繳申請人的《出入證》并開除申請人。申請人不服，向興國縣勞動仲裁委申請仲裁要求支付違法解除勞動關(guān)系的賠償，勞動仲裁不受理后，又向興國法院主張賠償，興國縣法院以申請人的訴訟請求沒有確認勞動關(guān)系為由裁定駁回申請，申請人向贛州中院上訴，贛州中院維持，無奈申請再次向興國縣勞動仲裁委確認與被申請人的勞動關(guān)系，興國縣勞動仲裁委再次不予受理，申請人仍不服又向興國法院起訴要求確認與被申請人存在勞動關(guān)系和請求賠償。

　　申請人生活異常艱難，20__年11月20日，被迫無奈私下與被申請人簽訂了《協(xié)議書》，領(lǐng)取了被申請人支付的生活費12000元，20__年9月21日，贛州市疾控中心診斷申請人為矽肺觀察對象，20__年2月4日，贛州市疾控中心診斷申請人為：_________________“矽肺壹期”。

　　20__年6月14日，興國縣人社局作出興人社傷認字(20__)第19號工傷決定書，認定申請人為工傷。20__年2月26日，申請人經(jīng)贛州市勞動能力鑒定委員會鑒定為柒級傷殘。

　　申請人認為，申請人與被申請人雖簽訂了協(xié)議書，但是該協(xié)議是申請人在沒有鑒定傷殘的情形下簽訂的，該協(xié)議是明顯不公平的，且賠償金額相差十多倍，故申請人根據(jù)《最高人民法院關(guān)于勞動爭議解釋三》第十條第二款規(guī)定請求認定無效。同時請求支付工傷保險待遇，被申請人已支付的12000元可以在工傷保險待遇在抵扣�，F(xiàn)申請勞動仲裁請依法裁決。

　　此致

　　__________縣勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日  

工傷賠付勞動仲裁申請書 篇12

　　申請人：___________________________，男，1966年7月18日生，原系__________市_______________旅游汽車服務有限公司副總經(jīng)理，住__________省__________市_______________村__________巷__________號電話：________________________________

　　被申請人：_________________市__________旅游汽車服務有限公司,地址：_________________市_______________區(qū)__________街__________號(通訊地址：_________________路__________號東鼎大廈__________號)

　　法定代表人：_________________陳__________電話：_______________________________________________

　　請求事項：_________________

　　1、被申請人向申請人支付所欠工資_______________元;2、支付克扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款_______________元;3、支付經(jīng)濟補償金__________個月(每月工資_______________元，工資報酬的百分之二十五)共_______________元;4、被申請人承擔勞動仲裁費用;事實與理由：_________________

　　申請人于20__年9月正式到被申請人_______________旅游汽車服務有限公司上班，擔任其副總經(jīng)理一職，當時由于公司經(jīng)營不規(guī)范，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策，在總經(jīng)理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發(fā)展到現(xiàn)在的七十余輛車。今年又為公司完成春運，由于公司新車上牌耽誤等原因，導致沒有按預約的時間到達，預定任務為_______________萬元，實際回收_______________萬元，除去費用，不算來回載客贏利，每臺車的凈利仍能達到__________萬元，對于這樣的利潤對于被申請人_______________旅游汽車服務有限公司來說，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補助、應報銷的業(yè)務款項不予發(fā)放�；�于以上事實，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補償辦法》等的相關(guān)規(guī)定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

工傷賠付勞動仲裁申請書 篇13

　　申請人：_________，性別_____，_____族，身份證號碼：_______________________，住址：_______________________，聯(lián)系電話：______________。

　　被申請人：______________，地址：_______________________，法定代表人：_________，電話：______________。

　　申請事項：

　　一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老_____費及滯納金合計________元人民幣。

　　二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療_____費滯納金合計________元。

　　三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計________元(__________年________月至今)。

　　事實與理由：

　　申請人于_________年__________月__________日開始至今一直在被申請人處工作，現(xiàn)擔任建筑工程工人，雙方已經(jīng)形成了事實上的勞動關(guān)系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的__________，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

　　申請人認為，根據(jù)__________及相關(guān)法律規(guī)定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的__________，而被申請人卻一直未給申請人交納各類__________，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納__________，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的_________費用產(chǎn)生了高額的滯納金，同時，根據(jù)__________的規(guī)定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現(xiàn)申請勞動爭議__________，請求裁決被申請人為申請人補交__________及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

　　此致

　　_________________勞動爭議_____委員會

　　申請人：_______________

　　_________年_________月_________日

工傷賠付勞動仲裁申請書 篇14

　　一、由二被訴人補發(fā)申訴人從1996年8月1日至庭審之日的崗位工資_________0元并由第一被訴人_________公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。

　　二、由被訴人承擔本案訴訟費用。

　　事實與理由：

　　申訴人原系第一被訴人下屬單位_________廠的職工，因當時的政策需要借調(diào)到_________廠，在該廠一直在管理崗位，后期申訴人的崗位一直是該廠的第三產(chǎn)業(yè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)負責人。在1996年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內(nèi)退手續(xù)，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理，按照下崗職工的崗位工資38元/月計發(fā)，不認可其應有的崗位工資。20_________年12月辦理正式退休手續(xù)時，也沒有認可其正式崗位的崗位工資待遇。

　　申訴人在借調(diào)之前的工作崗位為批料員，在借調(diào)之后的工作崗位是鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的負責人。_________廠現(xiàn)在是第二被訴人的下屬單位。

　　此致

　　_________市勞動爭議_____委員會

　　申訴人：_________

　　_________年_________月_________日

工傷賠付勞動仲裁申請書 篇15

　　工傷勞動仲裁申請書

　　申訴人：__________，男，_____族，_____年_____月_____日出生，

　　身份證號：____________________

　　住住址：____________________

　　通訊方式：____________________

　　代理人;__________，__________律師事務所律師

　　電話：_________________________

　　被訴人：_______________有限公司(勞務派遣單位)

　　法定代表人：__________，職務：__________

　　住所地：____________________

　　通訊方式：____________________

　　被訴人：____________________有限公司(用工單位)

　　法定代表人：_______________，職務：__________

　　住所地：____________________

　　電話：____________________

　　申請事項：

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣__________元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費__________元(司法鑒定書確認)

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費__________元。

　　3、請求裁決被訴人補交申訴人于_____年_____月_____日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即_____月的工資賠償共計_____元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償_____元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人_____年_____月致_____年_____月的加班工資_____元

　　事實與理由：

　　_____年_____月_____應聘到__________勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為_____元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。_____年_____月_____被__________勞務有限公司勞務派遣到_______________有限公司的項目工地上工作，_____年_____月_____日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_______________醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，_____年_____月_____日被_____勞動能力鑒定委員會(_____勞鑒字[__________]_____號)評定為工傷傷殘9級。_____年_____月_____日經(jīng)_______________司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人__________后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣__________元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應當承擔相應的法律責任：

　　1、依據(jù)《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規(guī)定被訴人應當支付給申訴人__________元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資_____個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金_____個月)。

　　2、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準_____倍的工資,申訴人依法應當獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。

　　3、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應當向勞動者支付經(jīng)濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計__________元。

　　為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

　　此 致

　　__________市勞動仲裁委員會

　　申訴人：_______________

　　_____年_____月_____日

　　附：1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份

　　2、《證據(jù)清單》一份

工傷賠付勞動仲裁申請書 篇16

　　申請人：______________，女，漢族，1_______________年__________月__________日出生，，現(xiàn)住_______________市_______________區(qū)_______________路_______________號。聯(lián)系電話：________________。

　　被申請人：_________________有限公司，住所地：_________________市__________區(qū)_______________路_______________號。電話：______________。

　　法定代表人：______________職務：______________

　　請求事項：_________________(根據(jù)自身情況如實填寫)

　　一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金5200元(月平均工資2600元*2)。

　　二、裁決被訴人向申請人支付20__年6月至20__年6月加班費共54455.15元，其中：_________________1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經(jīng)濟補償金4667.58元;2休息日加班費24893.79元及25%的經(jīng)濟補償金6223.44元;。

　　以上二項合計：______________元。(此為舉例)

　　事實與理由：_________________(根據(jù)實際情況陳述)

　　此致

　　大連市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：______________(簽名)

　　年     月     日