工傷傷亡勞動仲裁申請書（精選17篇）

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇1

　　申請人：________________，性別 _________________ 、民族 _________________ 、出生年月日 _________________ ，身份證上的地址 _________________ 、身份證號 _________________ 。

　　被申請人：_________________

　　法人代表：_________________

　　聯(lián)系電話：________________(公司辦公室負(fù)責(zé)與你協(xié)商人的電話)

　　案由：勞動爭議糾紛

　　仲裁請求：

　　分成幾大項，將你要求公司支付的賠償一項項列出來，比如，1先要解除勞動關(guān)系;2一次性傷殘補(bǔ)助金;3一次性就業(yè)補(bǔ)助金;4一次性醫(yī)療補(bǔ)助金;5工傷期間的待遇;6墊付的醫(yī)療費等等，基本上就是這些!

　　事實與理由：

　　(如實陳述從什么時間應(yīng)聘到公司，什么時間發(fā)生工傷事故，怎么發(fā)生的，什么時候做的認(rèn)定、什么時候鑒定傷殘的、幾級等等)，最后是現(xiàn)申請人就上述工傷待遇問題無法與被協(xié)商人達(dá)成一致，為此，根據(jù)《工傷保險條例》及相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，特向貴委員會申請仲裁，希望能依法裁決。

　　此致

　　_________________ 縣勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：________________

　　申請日期 _________________

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇2

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　請求事項：

　　一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5200元（月平均工資2600元*2）。

　　二、裁決被訴人向申請人支付20__年6月至20__年6月加班費共54455.15元，其中：1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4667.58元；2、休息日加班費24893.79元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金6223.44元。

　　以上二項合計：X元。

　　事實與理由：

　　申請人于20__年10月進(jìn)入被訴人單位工作，任司機(jī)一職至今。20__年12月28日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務(wù)部司機(jī)，約定申請人正常工作時間月工資為700元，每日工作8小時、每周工作5天。但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上（公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的20__年6月至20__年6月間的考勤記錄）。另外，休息日也是隨時出車加班，我早上6時30分出車接送公司員工上班，直到18時15分接公司員工下班，送完員工需要到20時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準(zhǔn)。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規(guī)定給我安排補(bǔ)休，也沒有按規(guī)定為我支付加班費。從被申請人發(fā)給我的工資條可以看出，我的加班時數(shù)、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資940元（20__年7月1日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為940元）為基數(shù)計算，20__年6月至20__年6月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費18670.34元（940元/21.75*1.5倍*3個小時*4周*12個月*2年）未付、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元（940元/21.75*2倍*8個小時*3天*12個月*2年）未付。為此，我多次找被申請人領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴(yán)重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》的規(guī)定，我于XX年XX月XX日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關(guān)系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎(chǔ)上支付我的仲裁請求，依法裁決。

　　此致

　　X市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　_________年_____月_____日

　　證據(jù)及證據(jù)目錄：

　　證據(jù)一：

　　證據(jù)名稱：被申訴人的錄用通知

　　證明內(nèi)容：申訴人在被申訴人處的工資待遇。

　　證據(jù)二：

　　書證名稱：醫(yī)療保險手冊

　　證明內(nèi)容：申訴人與被訴人存在合法勞動關(guān)系

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工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇3

　　申請人：_________，男，住_________市六里坪鎮(zhèn)油坊村2組13號，身份證號碼_________，聯(lián)系電話。

　　被申請人：_________有限公司_________車身廠?住所地：

　　法定代表人:_________?負(fù)責(zé)人:_________?電話:822_________

　　被申請人：_________市_________勞務(wù)有限公司，住所地

　　法定代表人：_________?電話:

　　申請_____事項：

　　1、請求_____委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5100元。

　　2、請求_____委員會依法裁決被申請人補(bǔ)繳申請人_______20__年——20_________年社會_____金。

　　3、請求兩被申請人支付加班費?元。

　　事實及理由：

　　申請人于_______20__年2月被十堰_(dá)________勞務(wù)公司派遣到_________車身廠工作，20_________年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴(yán)重違反了《_____》的規(guī)定，未按法律規(guī)定支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，請貴_____委員會依法裁決。

　　此致

　　_________勞動_____委員會

　　申請人：

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇4

　　申請人姓名：______________

　　性別：________________________

　　出生年月：_________________

　　民族：________________________

　　住址：_________________________

　　郵編：________________________

　　電話：_______________________

　　工作單位：___________________

　　郵編：________________________

　　電話：_______________________

　　被申請人名稱：_________________

　　住所地：______________________

　　郵編：________________________

　　法定代表人：_________________

　　職務(wù)：_________________

　　電話：_________________

　　請求事項：此處寫明事由及申請賠償款項和金額。

　　此致

　　__________勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

　　附：申請書副本2份，身份證復(fù)印件一份

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇5

　　申請人：__________，男，_____族，身份證號：__________，聯(lián)系方式：__________，住址：__________；

　　被申請人：__________公司，法定代表人：__________，身份證號：__________，聯(lián)系方式：__________。

　　申請事項：

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動合同關(guān)系；

　　2、請求裁決被申請人支付申請人解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金人民幣__________元；

　　3、請求裁決被申請人支付拖欠的工資共計人民幣__________元；

　　4、請求裁決被申請人未及時支付工資的賠償金人民幣__________元。

　　5、本案仲裁費用由被申請人承擔(dān)。

　　事實與理由：

　　申請人于__________年_____月開始受聘于被申請人處工作，直到__________年，被申請人才與申請人簽訂書面勞動合同。此后，雙方每年簽一次勞動合同，大部分勞動合同也被被申請人收走。依據(jù)雙方所簽訂的勞動合同，從事工作，工資按月發(fā)放，實行結(jié)構(gòu)工資制。根據(jù)申請人近期一年的實際工資發(fā)放情況體現(xiàn)，申請人的平均工資約為__________元，并且根據(jù)被申請人發(fā)放給申請人工資情況顯示，被申請人都未按照法律規(guī)定及時發(fā)放工資，據(jù)X銀行對賬單及工資單顯示，申請人__________年_____月份的部分工資，被申請人至__________年_____月_____日才予以發(fā)放；申請人__________年_____月份的部分工資，被申請人至__________年_____月_____日才予以發(fā)放；申請人__________年_____月份的部分工資，被申請人至__________年_____月_____日才予以發(fā)放；申請人__________年_____月份的部分工資，被申請人至__________年_____月_____日才予以發(fā)放。其余部分工資有的通過農(nóng)業(yè)銀行延遲予以發(fā)放。

　　然而自__________年_____月份至今被申請人始終未給予發(fā)放工資（根據(jù)被申請發(fā)放給申請人的工資條體現(xiàn)：申請人_____月份工資為__________元，_____月份的工資為__________元），申請人因家庭開支需要，也多次找被申請人交涉工資發(fā)放事宜，但被申請人始終置之不理。被申請人的行為已嚴(yán)重?fù)p害到申請人的合法權(quán)益。

　　根據(jù)《勞動合同法》第三十八條、四十六條以及第四十七條之規(guī)定：用人單位未及時足額支付勞動報酬的，勞動者可以解除勞動合同，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資。現(xiàn)申請人在被申請人處已經(jīng)工作了10年，依法應(yīng)得到_____個月的平均工資。即_____*__________=__________元。同時根據(jù)《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》第三條規(guī)定：“用人單位克扣或者無故拖欠勞動者工資的，……除在規(guī)定的時間內(nèi)全額支付勞動者工資報酬外，還需加發(fā)相當(dāng)于工資報酬百分之二十五的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。因此被申請人除應(yīng)支付申請人尚未及時支付的工資外，還應(yīng)另行支付申請人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金即（__________+_____5）*_____%=__________元。

　　綜上，被申請人多次未及時支付申請人勞動報酬，其無故拖欠行為申請人依法有權(quán)提起解除雙方勞動關(guān)系，根據(jù)《勞動法》、《勞動合同法》以及《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》等相關(guān)勞動法律法規(guī)的規(guī)定，被申請人的行為已嚴(yán)重?fù)p害了勞動者的合法權(quán)益�，F(xiàn)申請依法向貴委提出仲裁，請貴委依法裁決，以保護(hù)勞動者的合法權(quán)益，謝謝！

　　此致

　　__________市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：_______________

　　_____年_____月_____日

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇6

　　申請人：_________________性別：_________________年齡：_________________住址：_________________被申請人：_________________公司法定代表人：_________________地址：_________________申請要求：_________

　　1.裁決被申請人支付申訴人工資 ___________ 元。

　　2.被申請人承擔(dān)仲裁費用。理由與事實：________________

　　此致

　　勞動仲裁委員會申請人：_________________年——月——日

　　針對您敘述的問題，你在申請勞動仲裁時可以請求：_________________

　　第一、如公司沒有交社保，可以要求補(bǔ)繳社保的。社保包括五險就是養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷和生育保險。

　　第二、如公司沒有簽合同，可以要求公司支付未簽訂勞動合同的雙倍工資。

　　第三、如公司違法解除勞動合同，還要承擔(dān)賠償金的，賠償金的標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)膬杀?/p>

　　第四、如在公司工作滿一年的，公司還要支付失業(yè)保險金的。

　　第五、如果公司有加班行為，還要按法定標(biāo)準(zhǔn)支付加班工資以及加付賠償金的。

　　第六、如果公司克扣工資，還應(yīng)足額支付工資以及加倍支付賠償金的。

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇7

　　申請人：

　　身份證號：

　　住址：

　　被申請人：______________有限公司

　　住所地：

　　法定代表人：

　　申請事項：

　　1、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_________元（按月平均工資_________元計算）。

　　事實與理由：

　　申請人于1994年入_________有限公司，_________年3月調(diào)入_________有限公司并一直工作至今，雙方簽有勞動合同，并交納社保。自?20_________年起申請人在被申請人處擔(dān)任_________一職，月平均工資_________元，并約定被申請人保證申請人的休息權(quán)利，若被申請人因生產(chǎn)需要，經(jīng)與工會和申請人協(xié)商后延長工作時間每日不超過一小時，若因特殊原因最長每日不得超過三小時，每月不得超過三十六小時，并約定被申請人為申請人提供必要的工作條件。但事實上被申請人處經(jīng)常加班，平均每日延長工作3個小時以上，自_________年10月起公司經(jīng)常加班到晚上十一點，有時甚至到晚上一點多（公司上下班有打卡記錄，并有視頻監(jiān)控，由公司保管，請_____庭要求被申請人提供申請人_________年_________月至_________年_________月間的考勤記錄及上下班監(jiān)控錄像），導(dǎo)致申請人出現(xiàn)頭暈頭疼的情況。自_________年_________月份開始申請人頭暈頭疼現(xiàn)象嚴(yán)重加劇，無奈下申請人去_________市_________院檢查，醫(yī)生說頭疼頭暈現(xiàn)象是由于工作經(jīng)常加班，勞累過度造成的，建議申請人休息幾天。申請人_________年_________月_________日向被申請人請批病假，被申請人以種種原因推脫，只批了申請人之前沒休的存休假及20_________年的特休假，并未批病假。_________年_________月_________日，申請人按時去公司上班，單位卻以此為由，并在未征得申請人同意的情況下單方面擅自把申請人的職務(wù)調(diào)為_________。申請人于_________年_________月至_________年_________月以被申請人經(jīng)常加班，并在未征得申請人同意的情況下擅自單方面把申請人的職務(wù)調(diào)為_________員為由向被申請人提出解除勞動關(guān)系，但被申請人不予批準(zhǔn)，并告知申請人若解除勞動關(guān)系，理由需改為申請人個人前景發(fā)展等原因。被申請人的行為嚴(yán)重違反了《勞動法》和《_____》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國_____》第26條、35條、38條第1項和46條第1項的規(guī)定，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特向貴會申請_____，請求_____委公證審理依法裁決。

　　此致

　　_________市勞動爭議_____委員會

　　申請人：_________________

　　_________年_____月_____日

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇8

　　申訴人：____________身份證號碼：____________現(xiàn)�。篲___________聯(lián)系電話：____________

　　被申請人：____________負(fù)責(zé)人：____________地址：____________聯(lián)系電話：____________

　　仲裁請求：

　　(1)請求依法裁決被申請人支付拖欠的工資人民幣____________元。

　　(2)請求依法裁決被申請人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金人民幣__________________元。事實與理由：____________申請人于________年____月____日進(jìn)入被申請人單位工作，擔(dān)任崗位，月工資為____________元，雙方簽訂了勞動合同期限為________年____月____日到________年____月____日。但入職后被申請人一直未給申請人繳納社保，________年____月____日因為申請人不能接受被申請人再次拖延支付工資而以此為由提出解除勞動關(guān)系。申請人認(rèn)為，被申請人拖欠支付工資、沒有為申請人購買社會保險等行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯申請人的合法權(quán)益，現(xiàn)申請人特依據(jù)《勞動合同法》、《勞動合同法實施條例》等相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定向貴委申請勞動仲裁，請求貴委依法支持申請人的全部仲裁請求。此致市勞動人事爭議仲裁委員會　　

　　申請人：__________

　　__________年____月____日

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇9

　　申請人申請仲裁應(yīng)當(dāng)提交書面仲裁申請，并按照被申請人人數(shù)提交副本。

　　仲裁申請書應(yīng)當(dāng)載明下列事項：

　　1、勞動者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所，用人單位的名稱、住所和法定代表人或者 主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù);

　　2、仲裁請求和所根據(jù)的事實、理由;

　　3、證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住所。

　　一、書面申請

　　根據(jù)本法規(guī)定，當(dāng)事人申請仲裁應(yīng)當(dāng)采用書面形式。以書面形式申請仲裁，有利于明確表達(dá)申請人的仲裁請求及其所根據(jù)的事實和理由，也便于勞動爭議仲裁委員會審查，決定是否受理，以及在決定受理后，向被申請人轉(zhuǎn)達(dá)原告的仲裁請求及其依據(jù)，方便被申請人行使答辯的權(quán)利，有利于仲裁活動的進(jìn)行。因此，當(dāng)事人申請仲裁應(yīng)當(dāng)以書面方式進(jìn)行，應(yīng)當(dāng)向勞動爭議仲裁委員會提交仲裁申請書。根據(jù)本條規(guī)定，申請人提交書面仲裁申請，應(yīng)按照被申請人人數(shù)遞交相應(yīng)份數(shù)的仲裁申請書副本，即與仲裁申請書內(nèi)容相同的文本，是相對于遞交勞動爭議仲裁委員會的那份仲裁申請書而言的。勞動爭議仲裁委員會保留一份為正本，送達(dá)被申請人的各份為副本。

　　二、仲裁申請書的內(nèi)容

　　仲裁申請書是勞動爭議的一方當(dāng)事人向勞動爭議仲裁委員會提出要求對爭議事項進(jìn)行仲裁審理的書面申請，是重要的仲裁文書，在勞動爭議仲裁中具有重要作用，是申請人提起仲裁的根據(jù)，申請人為爭取勞動爭議仲裁委員會受理本案并在仲裁中爭取有利法律后果，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真書寫仲裁申請。法律對仲裁申請書的內(nèi)容進(jìn)行一定的規(guī)范是必要的，這既有利于原告寫清楚事實根據(jù)與申請理由，也有利于送達(dá)被申請人，使其知曉仲裁事由，方便仲裁活動的正式展開。根據(jù)本條規(guī)定，仲裁申請書應(yīng)當(dāng)載明下列事項：

　　1.勞動者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所，用人單位的名稱、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)。申請書應(yīng)當(dāng)按申請人、被申請人分別列明以上情況。申請人由法定代理人代為仲裁的，或者申請人委托律師或他人代為仲裁的，還應(yīng)說明法定代理人或委托代理人的基本情況。代理人是律師的，只要寫明其所屬律師事務(wù)所的名稱，而不需寫明律師的基本情況。寫明當(dāng)事人的基本情況，有助于仲裁委員會審核、認(rèn)定雙方當(dāng)事人的主體資格，便于仲裁委員會與當(dāng)事人進(jìn)行聯(lián)絡(luò)。

　　2.仲裁請求和所根據(jù)的事實、理由。仲裁申請書中的仲裁請求是申請人想通過仲裁程序達(dá)到的目的，是仲裁活動中的重要內(nèi)容，也是仲裁申請書中必須記明的法定事項。因此應(yīng)當(dāng)寫明申請人通過勞動爭議仲裁委員會向被申請人提出的具體實體權(quán)利請求，即要求勞動爭議仲裁委員會裁決被申請人履行什么義務(wù)，以及通過仲裁所要達(dá)到的目的。仲裁請求應(yīng)力求明確具體，切忌含糊不清，模棱兩可。在記明仲裁請求的同時，應(yīng)當(dāng)記明提出仲裁請求的客觀基礎(chǔ)，以充分的事實、理由來支持仲裁請求，這樣才能使受案的勞動爭議仲裁委員會明確其提起仲裁的事實依據(jù)和具體原因，并在此基礎(chǔ)上對案件進(jìn)行依法審理和裁決。仲裁請求所根據(jù)的事實和理由包括：當(dāng)事人之間糾紛形成的事實、雙方當(dāng)事人爭執(zhí)的焦點，請求的依據(jù)和理由及適用的法律等等。這部分內(nèi)容作為仲裁申請書的核心內(nèi)容，所述事實理由應(yīng)當(dāng)實事求是，于法有據(jù)，簡明概括。

　　3.證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住所。申請人提出仲裁申請應(yīng)有事實根據(jù)，而申請人對自己主張的事實有責(zé)任提供證據(jù)加以證明，因此，在仲裁中，申請人提出的仲裁請求是否合理，所根據(jù)的事實是否存在，應(yīng)當(dāng)有證據(jù)加以證明，如書證、物證等。申請人在提出證據(jù)的同a時，應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)的來源，以便勞動爭議仲裁委員會核實。如提供的是證人的，要寫明證人的姓名和住所或工作單位，以便于仲裁委員會及時核實和調(diào)查這些證據(jù)，確定能否作為定案的證據(jù)，從而及時、公正的裁決。

　　一份完整的仲裁申請書除上述內(nèi)容以外，還要寫明選定的申請仲裁的勞動爭議仲裁委員會的全稱，申請仲裁的時間，并在右下方寫明申請人的姓名;申請人是法人或其他組織的，要寫全稱，并另行寫明法定代表人或主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)，加蓋法人或其他組織的公章。此外，還應(yīng)注明仲裁申請書副本的份數(shù)，以及提交證據(jù)的名稱、份數(shù)，并將其按編號順序附于仲裁申請書后。

　　勞動仲裁申請書格式

　　申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(申請人如為單位，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)

　　被申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(被申請人如為單位，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)

　　請求事項：(寫明申請仲裁所要達(dá)到的目的)

　　事實和理由：(寫明申請仲裁或提出主張的事實依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議)

　　此致

　　仲裁委員會

　　申請人：(簽名或蓋章)

　　X年XX月XX日

　　附：一、申請書副本X份(按被申請人人數(shù)確定份數(shù));

　　二、證據(jù)份;

　　三、其他材料份。

　　以上內(nèi)容是勞動仲裁申請書必須包括的內(nèi)容及具體格式。

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工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇10

　　申請人：_______，女，_____年___月___日生，漢族，住________________________，電話：______________。

　　被申請人：__________有限公司 住所地：________________________，法定代表人：_______，聯(lián)系電話________________。

　　請求事項：

　　1、要求依法解除勞動合同關(guān)系并支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金(1個月工資)共計人民幣________元;

　　2、要求被申請人立即支付申請人拖欠工資共計人民幣________元，并賠償25%的賠償金即人民幣 元;

　　3、要求被申請人補(bǔ)交_____年___月至勞動合同解除之日止的養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、工傷保險等社會保險費用;

　　4、要求被申請人支付申請人工作期間的加班工資共計人民幣________元。

　　事實與理由：

　　申請人于_____年___月___日進(jìn)入被申請人單位從事 保潔 工作，簽訂勞動合同。

　　申請人月平均工資為________元/月。

　　入職以來，被申請人從未繳納過養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、工傷保險等其他社會保險費用。

　　自上班之日起，申請人在工作日經(jīng)常加班，且從未享受過休息日及法定節(jié)假日，但是被申請人從未支付過期間的加班工資。

　　從_____年___月開始，被申請人從未按時足額給申請人發(fā)放工資。

　　至起訴前，扔拖欠_______年___月、___月的工資共________元。

　　為維護(hù)申請人合法權(quán)益，特依法提出上述仲裁請求，請勞動爭議仲裁委依法裁決。

　　此致

　　________________勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：________

　　_____年___月___日

　　加班費計算詳單：(天平均工資：________元÷________天=________元/天)

　　1、雙休日加班費：________天___________元/天___1=________元

　　2、法定節(jié)假日加班費：________天___________元/天___2=________元

　　3、工作日加班費：(按計時工作日計算 共48.5小時)_

　　_______元/天÷8小時___________元÷2=________元

　　4、合計：總加班費：______________元

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇11

　　申請人：_________________張__________，女，漢族，1971年5月11日出生，住址：______________。電話：______________。

　　被申請人：_________________廣州運(yùn)動用品有限公司，住所地：_________________廣州市白云區(qū)。郵編：_________________

　　法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話：______________。

　　仲裁請求：_________________

　　1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關(guān)系;

　　2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金10467.4元;

　　3.請求裁決被申請人為申訴人補(bǔ)繳20__年1月至20__年10月社會保險費.

　　事實與理由：_________________

　　_____年_____月，申請人經(jīng)錄用進(jìn)入______________有限公司(以下簡稱白云公司)上班，工作內(nèi)容主要為操作平車、特種車等。______年___月，___________公司提出勞動合同由其關(guān)聯(lián)公司廣州運(yùn)動用品有限公司(即被申請人)繼續(xù)履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內(nèi)容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數(shù)次侵犯申請人勞動權(quán)益，其中_____年_____月，因被申請人扣克申請人底薪工資數(shù)千元，申請人等人提出強(qiáng)烈反對，被申請人因此補(bǔ)發(fā)申請人人民幣1000元草草解決此事。_____年_____月31日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻(xiàn)青春，被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障，逃避法律法規(guī)不為申請人繳納社會保險金，嚴(yán)重?fù)p害申請人勞動權(quán)益。20__年9月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補(bǔ)交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應(yīng)經(jīng)濟(jì)的補(bǔ)償金及補(bǔ)繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。

　　此致

　　_______勞動仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇12

　　申訴人:_________，女，_____0年10月2日出生，住武漢市漢陽區(qū)_________號。

　　第一被訴人:武漢司

　　住所:武漢市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開_________

　　法定代表人:_________

　　第二被訴人:武漢XX公司

　　住所:武漢市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開_________街

　　法定代表人:_________

　　請求事項:

　　1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同；

　　2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金11613。8元；

　　3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金11974。45元；

　　4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元；

　　5、由被申訴人連帶為申訴人補(bǔ)辦基本醫(yī)療_____和生育_____；

　　6、_____費用由被訴人連帶承擔(dān)。

　　事實與理由:

　　申訴人于20_________年進(jìn)入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動合同，20_________年3月19日合同期滿后雙方分別于20_________年3月和20_________年3月又續(xù)簽了為期3年的合同，合同于20_________年3月19日到期。20_________年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢_________有限責(zé)任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動合同關(guān)系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。

　　在合同履行期間，被申訴人違反合同關(guān)于工作時間的規(guī)定，經(jīng)常要求申訴人在節(jié)假日加班加點卻不按照國家的規(guī)定支付加班加點的工資；申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進(jìn)行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷_____，醫(yī)療_____；申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育_____，繳納_____費；合同期間，被申訴人還多次擅自調(diào)低申訴人的工資標(biāo)準(zhǔn)。20_________年3月，在沒有辦理任何手續(xù)的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。

　　此致

　　武漢市勞動爭議_____委員會

　　申訴人:_________

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇13

　　申請人:姓名_________，性別_________，年齡_________，籍貫_________，現(xiàn)住址__________________，聯(lián)系電話__________________，確認(rèn)有效的通信地址__________________

　　被申請人:_________法定代表(或主要負(fù)責(zé)人):姓名_________、職務(wù)_________、住所__________________、聯(lián)系電話__________________

　　請求事項:

　　1.__________________

　　2.__________________

　　3.__________________

　　事實和理由:__________________說明(包括證據(jù)和證據(jù)的來源、證人的姓名、住址等情況)

　　申請事項:

　　1.__________________

　　2.__________________

　　3.__________________

　　申請人：_________________

　　日期：_________________

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇14

　　申請人：饒##，男，1968年##月出生，湖北省武漢市人，原武漢##有限責(zé)任公司員工，住武漢市洪山區(qū)##號。

　　被申請人：武漢##有限責(zé)任公司，住武漢市洪山區(qū)##。

　　法定代表人：王##，董事長。聯(lián)系電話：##

　　_____請求：

　　1、裁令被申請人因未簽訂書面勞動合同而應(yīng)支付申請人加倍工資16100元；2、裁令被申請人支付拖欠申請人20_________年6月的工資1610元；3、裁令被申請人出具解除勞動關(guān)系的證明；4、裁令被申請人支付申請人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金8855元；5、裁令被申請人因違法解除勞動合同而應(yīng)支付申請人賠償金17710元；6、裁令被申請人按社會_____經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的繳費比例補(bǔ)辦補(bǔ)繳申請人20_________年2月至20_________年6月養(yǎng)老_____，若補(bǔ)辦補(bǔ)繳不能，則被申請人一次性支付申請人社會基本養(yǎng)老_____補(bǔ)償費22346。7元；補(bǔ)辦補(bǔ)繳醫(yī)療_____，若補(bǔ)辦補(bǔ)繳不能，一次性賠償申請人醫(yī)療_____損失1442。6元；補(bǔ)辦補(bǔ)繳失業(yè)_____，若補(bǔ)辦補(bǔ)繳不能，一次性賠償申請人失業(yè)生活補(bǔ)助費損失2887。5元。

　　事實與理由：

　　申請人于20_________年2月6日進(jìn)入被申請人處工作。在工作期間，被申請人未與申請人簽訂書面的勞動合同，未依法為其辦理各項社會_____，拖欠申請人20_________年6月份的工資。申請人多次要求被申請人為其辦理各項社會_____，被申請人一直拒絕。20_________年6月期間被申請人要求申請人自己每月支付300元的社保費用為條件才為其辦社保，申請人拒絕了被申請人的違法要求。同月29日被申請人以申請人拒絕其違法要求為由違法解除與申請人的勞動合同。

　　現(xiàn)申請人為維護(hù)自身合法權(quán)益，特向貴委依法提起_____。懇請貴委依法裁決。

　　此致

　　洪山區(qū)勞動爭議_____委員會

　　申請人：_________

　　_________年_________月_________日

　　附：申請書副本_________份；書面證據(jù)材料_________頁。

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇15

　　申請人：_________________(姓名、民族、性別、出生年月(與身份證相同))，住所：_________________(身份證地址)，聯(lián)系方式：_________________(手機(jī)號碼)。

　　被申請人：_________________(公司名稱)，住所：_________________(營業(yè)執(zhí)照地址)，法定代表人：_________________，職務(wù)：_________________，聯(lián)系方式：_________________。

　　申請事項：

　　1、請求裁決被申請人支付申請人違規(guī)辭退的賠償金￥元;

　　2、請求裁決被申請人為申請人(如有其它請求，可以一并提出)。

　　事實和理由：

　　_________________

　　綜上所述，請仲裁委依法維護(hù)申請人的合法權(quán)益!

　　此致

　　_________________ 勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇16

　　申訴人：_________，男，漢族，19_________年_________月_________日出生，

　　身份證號：

　　住住址：_________市_________區(qū)

　　通訊方式：

　　代理人：_________，_________律師事務(wù)所律師

　　電話：

　　被訴人：_________建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)

　　法定代表人：_________職務(wù)：總經(jīng)理

　　住所地：_________市_________區(qū)

　　通訊方式：

　　被訴人：_________建設(shè)工程有限公司(用工單位)

　　法定代表人：_________職務(wù)：總經(jīng)理

　　住所地：_________市_________區(qū)

　　電話：

　　申請事項：

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補(bǔ)償金合計人民幣52362元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元(司法鑒定書確認(rèn))

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費2520元。

　　3、請求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于20_________年2月26日開始參保至今的社會_____費(包括基本養(yǎng)老_____、基本醫(yī)療_____、工傷_____、失業(yè)_____)。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計2_________元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補(bǔ)充)。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人20_________年2月致20_________年11月的加班工資24000元

　　事實與理由：

　　申請人：______________，男，漢族，_____年_____月_____日出生身份證號：_____________工作單位：_________________住址：_________________電話：_____________

　　被申請人：_________________地址：_________________法定代表人：______________電話：_____________

　　仲裁請求：

　　裁決被申請人支付工傷待遇共計_____________元。工傷鑒定申請人為_____級傷殘，平均工資為_____元/月，申請人住院_____天，停工留薪_____月，_____年_____月_____日入職至_____年_____月_____日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

　　1.工傷鑒定費用為：_________________

　　2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：______________月_____元/月=_____元

　　3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：______________月_____元/月=_____元

　　4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：______________月_____元/月=_____元

　　5.住院伙食補(bǔ)助為：______________天_____元/天=_____元

　　6.住院護(hù)理費為：______________天_____元/天=_____元

　　7.停工留薪為：______________月_____元/月=_____元

　　8.交通費：_________________元

　　9.住宿費：_________________元

　　10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：______________月_____元/月=_____元

　　事實與理由：

　　_____年_____月_____日_____分左右，員工_______________在__________工作時，不慎___________________。當(dāng)天送入________________醫(yī)院進(jìn)行救治，_____年_____月_____日辦理了，共住院_____天。出院診斷為：_________________。

　　_____年_____月_____日_________人力資源和社會保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。

　　_____年_____月_____日_________勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為_________級傷殘。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

　　此致

　　_________勞動仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

　　20_________年2月_________應(yīng)聘到_________建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20_________元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20_________年3月_________被_________建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到_________建設(shè)工程有限公司的項目工地上工作，20_________年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_________第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認(rèn)定為工傷，20_________年6月8日被_________市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[20_________]2457號)評定為工傷傷殘9級。20_________年5月3日經(jīng)_________西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人_________后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：

　　1、依據(jù)《工傷_____條例》第十七條、第三十五條和《_________省人民政府關(guān)于貫徹《工傷_____條例》的實施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含：一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個月)。

　　2、依據(jù)《中華人民共和國_____》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國_____實施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應(yīng)向勞動者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資,申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得2_________元的賠償(即11月的工資賠償)。

　　3、依據(jù)《中華人民共和國_____》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即：每滿一年支付一個月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個半的工資補(bǔ)償共計5000元。

　　為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動者的合法利益，懇請_____委員會依法支持申訴人的主張。

　　此致

　　_________市勞動_____委員會

　　申訴人：_________

　　20_________年_________月_________日

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇17

　　申請人：姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位、住所、電話

　　被申請人：單位全稱、住所、電話

　　法定代表人或主要負(fù)責(zé)人：姓名、職務(wù)

　　_____請求：(要有明確的請求和具體的數(shù)額)

　　事實和理由：(闡明請求事項所依據(jù)的事實理由和法律依據(jù))

　　_________________________

　　_________________________

　　此?致

　　__勞動爭議_____委員會

　　申請人：(簽名摁手印)

　　(申請人系用人單位的蓋公章)

　　年?月?日