確認(rèn)存在勞動關(guān)系仲裁申請書（精選15篇）
確認(rèn)存在勞動關(guān)系仲裁申請書 篇1
申請人：__________，性別：______，民族：______，________年____月____日出生。身份證號：_________________________
住址：___________________________________________________。
被申請人：_____________________________地址：_______________________________________。法定代表人：__________聯(lián)系電話：_________________
事實與理由： ________年____月____日，申請人因受被申請人_______________工程項目負(fù)責(zé)人_________招聘，在被申請人承建的_______________工程項目部工地從事防水工作，雙方未簽訂書面勞動合同，口頭約定工資為每月_______元。同年____月____日上午，申請人在_____________作業(yè)時受傷，后被救護(hù)車送往成都_____________醫(yī)院治療______天。在此期間，被申請人結(jié)算了申請人____月份的工資并支付了申請人住院醫(yī)療費用。
綜上所述，申請人依據(jù)《工傷保險條例》、《勞動和社會保障部下發(fā)的關(guān)于確立勞動關(guān)系有關(guān)事項的通知》及相關(guān)法律法規(guī)，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特向勞動仲裁委員會提出申請，望依法支持申請人的請求為盼!
此致_________________勞動爭議仲裁委員會
申請人：________
年____月____日
風(fēng)險提示：
勞動爭議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在勞動爭議仲裁時效范圍內(nèi)申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權(quán)利就無法得到保障。勞動爭議申請仲裁的時效期間為________年。仲裁時效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計算。超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。申請事項： 請求確認(rèn)申請人與被申請人之間存在事實勞動關(guān)系。
遞交《勞動爭議仲裁申請書》的同時，向勞動仲裁委員會遞交下列材料：
1、申請人為勞動者的，應(yīng)提交身份證復(fù)印件;
2、勞動關(guān)系相關(guān)證明，其它證明材料。
3、申請人系用人單位的，交企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件加蓋公章、組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件加蓋公章、法定代表人身份證明加蓋公章。
4、有委托代理人的，提交授權(quán)委托書。證據(jù)目錄：
1、__________公司招聘廣告;
2、___________公司錄取申請人_________錄入通知;
3、被申請人為申請人__________工傷醫(yī)療期間支付醫(yī)療費憑據(jù)復(fù)印件
確認(rèn)存在勞動關(guān)系仲裁申請書 篇2
申 請 人：__________，男，漢族，_________年____月____日出生。
住 址：___________________________________________________。
身份證號：_____________________________
被申請人：_____________________________
地 址：___________________________________________________。
法定代表人：__________
聯(lián)系電話：_____________________
申請事項： 請求確認(rèn)申請人與被申請人之間存在事實勞動關(guān)系。
事實與理由： _________年____月____日，申請人因受被申請人_______________工程項目負(fù)責(zé)人_________招聘，在被申請人承建的_______________工程項目部工地從事防水工作，雙方未簽訂書面勞動合同，口頭約定工資為每月_______元。同年____月____日上午，申請人在_____________作業(yè)時受傷，后被救護(hù)車送往成都_____________醫(yī)院治療______天。在此期間，被申請人結(jié)算了申請人3月份的工資并支付了申請人住院醫(yī)療費用。
綜上所述，申請人依據(jù)《工傷保險條例》、《勞動和社會保障部下發(fā)的<關(guān)于確立勞動關(guān)系有關(guān)事項的通知>》及相關(guān)法律法規(guī)，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特向勞動仲裁委員會提出申請，望依法支持申請人的請求為盼！
此致
_________________勞動爭議仲裁委員會
申請人：___________
_________年____月____日
證據(jù)目錄：
1、__________公司招聘廣告；
2、___________公司錄取申請人_________錄入通知；
3、被申請人為申請人__________工傷醫(yī)療期間支付醫(yī)療費憑據(jù)復(fù)印件
確認(rèn)存在勞動關(guān)系仲裁申請書 篇3
申請人：_________，男，漢，_____年_____月_____日出生，身份證號：_________________家庭住址：_________________，四川省_________市_________區(qū)_________鄉(xiāng)_________村_________組_________號，聯(lián)系電話：_________________。
被申請人：_________________建設(shè)工程有限公司，住所地：_________________，聯(lián)系電話：_______________。
負(fù)責(zé)人：_________________
請求事項：
請求勞動仲裁委確認(rèn)申請人和被申請人之間存在事實勞動關(guān)系。
事實和理由：
_____年_____月_____日，申請人到被申請人位于____________項目部，從事木工的工作，被申請人未與申請人簽訂勞動合同。_____年_____月_____日上午10:00左右，刮起了大風(fēng)，申請人被大風(fēng)刮起的一塊木板砸到右腿上，工友________及其他工友將申請人送至解放軍第四七四醫(yī)院就診，經(jīng)該醫(yī)院診斷為右側(cè)脛骨中下段骨折;右側(cè)小腿皮膚軟組織挫傷。
出院后，申請人多次與被申請人協(xié)商做傷殘等級鑒定，被申請人以各種不正當(dāng)理由拒絕在工傷認(rèn)定申請表蓋章，申請人無奈特向貴委申請仲裁，確認(rèn)與被申請人之間的勞動關(guān)系。
此致
____________勞動仲裁委
申請人：
_____年_____月_____日
確認(rèn)存在勞動關(guān)系仲裁申請書 篇4
申請人：________________姓名，性別，民族，身份證信息，出生年月日：________________家庭地址：________________聯(lián)系電話。
被申請人：________________用人單位名稱(營業(yè)執(zhí)照及其他有效證照核定名稱為準(zhǔn))：________________
單位住所地：________________(原則上以營業(yè)執(zhí)照上登記注冊信息為準(zhǔn))。
法定代表人：________________(姓名及職務(wù)信息、聯(lián)系電話)。
請求事項：________________
依法確認(rèn)與被申請人存在勞動關(guān)系
事實與理由：________________
說明在用人單位的工作經(jīng)過及與請求事項密切相關(guān)的事由!在申請書中簡要說明法律依據(jù)及事實，涉及賠償具體數(shù)額的應(yīng)注明計算方法及標(biāo)準(zhǔn)。(內(nèi)容略)為了維護(hù)自己的合法權(quán)益，特向縣勞動爭議仲裁委員會提出申請，請予支持。
確定勞動關(guān)系仲裁申請書所需材料：________________
一、勞動者身份證復(fù)印件：________________
二、用人單位營業(yè)執(zhí)照或者其他證明材料復(fù)印件(工商局或者質(zhì)監(jiān)局查詢可取的)：________________
三、勞動者和用人單位勞動合同或者其他的可以證明雙方存在勞動關(guān)系的證明材料(具體表現(xiàn)為工作證、工作牌、工資存折、考勤表、任免文件、鑒定結(jié)論、生效法律文書、員工名冊及其他證據(jù))
四、單位法定代表人身份證明及委托代理協(xié)議。
五、雙方當(dāng)事人有證人出庭應(yīng)提前向仲裁庭提出書面申請。
確認(rèn)存在勞動關(guān)系仲裁申請書 篇5
申請人：_________________，男，____年____月____日出生，無業(yè)，漢族，住_______________�，F(xiàn)暫住____________。聯(lián)系電話：____________________。
被申請人：_________________，住所地：___________________________
法定代表人：__________________，該院院長。
請求事項：
請求確認(rèn)申請人和被申請人之間存在事實勞動關(guān)系。
事實和理由：
被申請人___勘察院是時代陽光工程的承包人，在其承包該工程后，又將該工程的部分項目轉(zhuǎn)包給了無相應(yīng)施工資質(zhì)及安全生產(chǎn)條件的“包工頭”李__。_______年_______月_______日，為了加快工程進(jìn)度，而工地又缺少人手，于是“包工頭”李___在承包工程項目后，招聘了包括申請人劉__在內(nèi)的多位民工進(jìn)行施工。進(jìn)入工地后，申請人劉__被安排從事鉆機(jī)小工工作，雙方約定工資按100元/天計算。
_______年_______月_______日時左右，申請人劉__和幾個工友負(fù)責(zé)鉆機(jī)打孔，申請人劉__當(dāng)時抓住鉆機(jī)皮管。由于鉆機(jī)出現(xiàn)故障，申請人劉__右手和皮管一起被轉(zhuǎn)入鉆機(jī)立軸上，導(dǎo)致右手多處骨折和損傷，隨后被送往198醫(yī)院住院治療，住院25天后出院，至今花費醫(yī)藥費2萬多元。由于被申請人湖南省地址工程勘察院和“包工頭”李__均不愿支付任何費用，而申請人又劉__來自農(nóng)村，為了前期的住院治療申請人已經(jīng)負(fù)債累累，面對巨額的后續(xù)治療費用，申請人劉__已無力承擔(dān)。無奈之下，申請人劉__只好被迫出院，然而，醫(yī)院出院醫(yī)囑：_________________繼續(xù)住院治療。為了繼續(xù)治療，申請人多次向被申請人和包工頭催討，然而，二人均分文未付。
綜上，申請人__勘察院是涉案陽光時代工程的承包人，申請人劉__在其工地工作受傷，而申請人對其承包的工程應(yīng)當(dāng)履行管理和安全保障義務(wù)，據(jù)此，申請人與被申請人之間已經(jīng)形成了事實勞動關(guān)系。為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，申請人特向貴委員會申請確認(rèn)勞動關(guān)系。
此致
_________________勞動仲裁委員會
申請人：_________________
_______年_______月_______日
確認(rèn)存在勞動關(guān)系仲裁申請書 篇6
申請人：_________________。。。。，男，年月日生，住。。。，身份證號：_________________。。。
被申請人：_________________。。。。公司，地址：_________________。。。。，法定代表人：_________________。。。
仲裁請求：_________________
請求確認(rèn)申請人與被申請人之間存在事實勞動關(guān)系;
事實與理由
申請人系被申請人的員工，于20__年5月份入職，從事木工、支模板工作。20__年5月28日上午10點左右，申請人在被申請人安排下在拆模板時不慎從鋼管架上摔下致傷。隨即被申請人安排人員將申請人送往蕪湖市第二人民醫(yī)院治療，并支付了醫(yī)療費。
自入職以來，截止申請人受傷之日，被申請人未與申請人簽訂書面的勞動合同，根據(jù)《關(guān)于確立勞動關(guān)系有關(guān)事項的通知》勞社部發(fā)〔20__〕12號規(guī)定，雙方之間形成事實勞動關(guān)系。現(xiàn)申請人為維護(hù)自身的合法權(quán)益，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，特向貴委提出仲裁申請，望依法裁決!
此致
XX區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________________
日期：_________________
確認(rèn)存在勞動關(guān)系仲裁申請書 篇7
申請人：____________，民族_____，職業(yè)__________，性別_____，_____年_____月_____日出生，身份證號____________________，住址____________________(戶籍地，現(xiàn)居住地)，聯(lián)系電話____________________。
被申請人：____________公司，地址_________________________，法定代表人、負(fù)責(zé)人_______________，聯(lián)系電話____________________。
申請事項：
一、依法確認(rèn)被申請人和申請人之間存在事實勞動關(guān)系。
二、________________________________________
事實和理由：
從_____年_____月份開始，申請人__________來到被申請人__________工作，申請人被安排從事_______________(工作內(nèi)容)，雙方_____(是否簽訂)書面勞動合同。__________(是否繳納)社會保險。申請人給被申請人提供勞動，受被申請人管理，認(rèn)為依法形成勞動關(guān)系。
為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，勞動者合法權(quán)益受到侵害的，有權(quán)要求有關(guān)部門依法處理，或者依法申請仲裁、提起訴訟。特向勞動人事爭議_______________仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的申請事項!
此致
_____市_____區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：____________
_____年_____月_____日
附：
1.申請書副本_____份(按被申請人人數(shù)確定份數(shù));
2.證據(jù)_____份;
3.其他材料_____份。
確認(rèn)存在勞動關(guān)系仲裁申請書 篇8
申請人：_________________施---，男，住身份證號----------------，電話--------------------
被申請人：_________________山東---------------有限公司，住所-----------------，注冊號--------------。
法定代表人：_________________-----，電話------------
請求事項
1、請求確認(rèn)申請人和被申請人之間存在事實勞動關(guān)系
事實與理由
申請人于20__年7月幾號到被申請人山東機(jī)械有限公司小件班從事鉆床工作，被申請人未與申請人簽訂書面勞動合同，未繳納社會保險。被申請人按月給申請人發(fā)工資，申請人給被申請人提供勞動，受被申請人管理，依法形成勞動關(guān)系。
為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，申請人特向貴委申請確認(rèn)與被申請人存在事實勞動關(guān)系。
此致
章丘市勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________________
年 月 日
確認(rèn)存在勞動關(guān)系仲裁申請書 篇9
申請人：_________________，男，年月日生，住身份證號----------------，電話--------------------
被申請人：_________________---------------有限公司，住所-----------------，注冊號--------------。
法定代表人：_________________-----，電話------------
請求事項
請求確認(rèn)申請人和被申請人之間存在事實勞動關(guān)系
事實與理由的闡述
為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，申請人特向貴委申請確認(rèn)與被申請人存在事實勞動關(guān)系。
此致
__________人民法院
申請人：________________
_____________年_____月_____日
確認(rèn)存在勞動關(guān)系仲裁申請書 篇10
勞動關(guān)系_____申請書
申請人呂(化名)，女，197_________年1月_________5日生，戶籍地_________市文化路金鹿小區(qū)808-202-303，現(xiàn)住上海市_________路_________65弄49號50_________室。
被申請人上海_________設(shè)備有限公司，辦公地址上海_________區(qū)_________路_________75號53_________室，法定代表人宜溫文(化名)，總經(jīng)理。
請求事項：
1、請求裁令恢復(fù)與被申請人之間的勞動關(guān)系。
2、請求裁令被申請人按月薪3600元標(biāo)準(zhǔn)支付_________年1月11日(產(chǎn)假期滿)至本案裁決生效之日的工資。
3、請求裁令被申請人補(bǔ)繳_________年9月至本案裁決生效之日的城鎮(zhèn)社會_____費用。
4、請求裁令被申請人支付三年應(yīng)休未休帶薪年休假工資4965.52元(3600÷21.75_________15_________200%)。
事實和理由：
1、申請人_________年6月1日進(jìn)入被申請人處工作，簽訂了書面勞動合同，期限為_________年6月1日至_________年5月31日，月薪3600元。_________年8月26日申請人開始休產(chǎn)假。_________年1月上班后，發(fā)現(xiàn)被申請人_________年9月即辦理了退工手續(xù)，違法解除了勞動合同，有被申請人出具退工單為證。工商企業(yè)機(jī)讀資料證明，被申請人處于正常經(jīng)營狀態(tài)。經(jīng)多次協(xié)商交涉未果，迫使申請人不得不申請勞動_____。
2、《_____》第四十八條規(guī)定：“用人單位違反本法規(guī)定解除或者終止勞動合同，勞動者要求繼續(xù)履行勞動合同的，用人單位應(yīng)當(dāng)繼續(xù)履行�！�
鑒于被申請人違法解除勞動合同，申請人則請求裁令恢復(fù)雙方的勞動關(guān)系，繼續(xù)履行原勞動合同。
3、_____發(fā)布的《女職工_____規(guī)定》(_____令第9號)第四條規(guī)定：“不得在女職工孕期、產(chǎn)期、哺乳期降低其基本工資或者解除勞動合同�！薄秳趧臃ā返诙艞l也明確規(guī)定，無過錯女職工在孕期、產(chǎn)期、哺乳期內(nèi)用人單位不得解除勞動合同�！秼D女權(quán)益保護(hù)法》第二十六條規(guī)定：“任何單位不得以結(jié)婚、懷孕、產(chǎn)假、哺乳為由，辭退女職工或單方解除合同�！鄙暾埲擞赺________年8月26日生產(chǎn)，產(chǎn)假四個半月即到_________年1月11日期滿。被申請人在申請人產(chǎn)假期間違法解除勞動合同，剝奪了申請人的勞動權(quán)利和生存權(quán)利，工作一直處于不確定的懸空狀態(tài)，也無法去其他單位應(yīng)聘上班。
為此請求依法支付產(chǎn)假期滿的次日即_________年1月12日至本案裁決生效之日的工資。
4、《勞動法》第七十二條規(guī)定：“用人單位和勞動者必須依法參加社會_____，繳納社會_____費�！本褪钦f，繳納社會_____費是用人單位和勞動者的法定義務(wù)�！渡虾Ｊ谐擎�(zhèn)職工養(yǎng)老_____辦法》第十一條規(guī)定：“養(yǎng)老_____費由單位和在職人員每月按規(guī)定期限繳納，不得逾期繳納或者漏繳、少繳。”第四十五條規(guī)定，養(yǎng)老_____事業(yè)管理中心對不繳、漏繳或者少繳養(yǎng)老_____費的單位，可以責(zé)令其限期繳納;逾期不繳納的可以通過銀行扣繳，并可處以未繳納金1-2倍罰款，但最高不超3萬元。
申請人持有本市引進(jìn)_____居住證，一直繳納的.是城鎮(zhèn)社會_____。被申請人_________年9月停止繳納申請人社會_____費，現(xiàn)請求補(bǔ)繳_________年9月至本案裁決生效之日的社會_____費用。
5、依據(jù)申請人在被申請人處工作已近3年的工齡，每年應(yīng)當(dāng)享受帶薪年休假，被申請人一直沒有依照規(guī)定給予安排，故請求依法支付應(yīng)休未休帶薪年休假的工資。
_____公布的《職工帶薪年休假條例》第二條規(guī)定：“機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體工商戶等單位的職工連續(xù)工作1年以上的，享受帶薪年休假(以下簡稱年休假)。單位應(yīng)當(dāng)保證職工享受年休假。職工在年休假期間享受與正常工作期間相同的工資收入�！痹摋l例第三條還規(guī)定：“職工累計工作已滿1年不滿10年的，年休假5天”，因此申請人3年的休假時間應(yīng)當(dāng)為15天。該條例第五條規(guī)定：“對職工應(yīng)休未休的年休假天數(shù)，單位應(yīng)當(dāng)按照該職工日工資收入的300%支付年休假工資報酬�！眲趧颖Ｕ喜俊镀髽I(yè)職工帶薪年休假實施辦法》第十條規(guī)定：“用人單位經(jīng)職工同意不安排年休假或者安排職工年休假天數(shù)少于應(yīng)休年休假天數(shù)，應(yīng)當(dāng)在本年度內(nèi)對職工應(yīng)休未休年休假天數(shù)，按照其日工資收入的300%支付未休年休假工資報酬，其中包含用人單位支付職工正常工作期間的工資收入�！备鶕�(jù)《職工帶薪年休假條例》第四條和《企業(yè)職工帶薪年休假實施辦法》規(guī)定，申請人不具備不享受年休假的法定條件。
此致
上海市_________區(qū)勞動爭議_____委員會
附件：
本申請書副本一份
證據(jù)目錄及證據(jù)
申請人：
--------------------
申訴人：
姓名：
性別：
年齡：
被訴人：
法定代表人：
地址：
請求事項：
事實和理由：
此致
勞動爭議_____委員會
申訴人：
_________年_________月_________日
(可附帶副本文件.例：
附：副本___
物證__
書證__)
確認(rèn)存在勞動關(guān)系仲裁申請書 篇11
勞動爭議仲裁申請書(確認(rèn)勞動關(guān)系)
申請人：____________，男，____年____月____日生，住________________,身份證號：____________，電話：____________
被申請人：________________有限公司，住所：____________，注冊號：____________。
法定代表人：___________，電話：_________________
請求事項
1、請求確認(rèn)申請人和被申請人之間存在事實勞動關(guān)系
事實與理由
申請人于__________年_____月_____號到被申請人_______________小件班從事鉆床工作，被申請人未與申請人簽訂書面勞動合同，未繳納社會保險。被申請人按月給申請人發(fā)工資，申請人給被申請人提供勞動，受被申請人管理，依法形成勞動關(guān)系。
為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，申請人特向貴委申請確認(rèn)與被申請人存在事實勞動關(guān)系。
此致
__________市勞動爭議仲裁委員會
申請人：____________
_____年_____月_____日
確認(rèn)存在勞動關(guān)系仲裁申請書 篇12
申請人：________________
被申請人：_________________
仲裁請求：_________________
請求確認(rèn)申請人與被申請人之間存在事實勞動關(guān)系;
事實與理由
申請人系被申請人的員工，于20__年5月份入職，從事木工、支模板工作。20__年5月28日上午10點左右，申請人在被申請人安排下在蕪湖市弋江區(qū)弋江嘉園1期19號樓11層拆模板時不慎從鋼管架上摔下致傷。隨即被申請人安排人員將申請人送往蕪湖市第二人民醫(yī)院治療，并支付了醫(yī)療費。
自入職以來，截止申請人受傷之日，被申請人未與申請人簽訂書面的勞動合同，根據(jù)《關(guān)于確立勞動關(guān)系有關(guān)事項的通知》勞社部發(fā)〔20__〕12號規(guī)定，雙方之間形成事實勞動關(guān)系�，F(xiàn)申請人為維護(hù)自身的合法權(quán)益，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，特向貴委提出仲裁申請，望依法裁決!
此致
。。。區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________________
日期：_________________
確認(rèn)存在勞動關(guān)系仲裁申請書 篇13
上訴人：_________________，性別_________，民族_________，出生______年____月____日_________，住址_________，身份證號碼_________，聯(lián)系方式_________。
被上訴人：_________________，性別_________，民族_________，出生______年____月____日_________，住址_________，身份證號碼_________，聯(lián)系方式_________。
上訴人與被上訴人__________糾紛一案，不服__________人民法院作出并于_____年_____月_____日送達(dá)的_____判決書或者裁定書，現(xiàn)依法提起上訴。
上訴請求：
1、撤銷一審判決并依法改判(或者對具體的改判請求寫明);
2、上訴費由被上訴人承擔(dān)。
上訴理由：
此致
__________中級(高級)人民法院
上訴人：_________________簽名
_____年_____月_____日
確認(rèn)存在勞動關(guān)系仲裁申請書 篇14
申請人：_________________施---，男，19__________年4月28日生，住?身份證號----------------，電話--------------------
被申請人：_________________山東---------------有限公司，住所-----------------，注冊號--------------。
法定代表人：_________________-----，電話------------
請求事項
1、請求確認(rèn)申請人和被申請人之間存在事實勞動關(guān)系
事實與理由
__________________
為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，申請人特向貴委申請確認(rèn)與被申請人存在事實勞動關(guān)系。
此致
__________市勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
確認(rèn)存在勞動關(guān)系仲裁申請書 篇15
勞動爭議仲裁申請書(確認(rèn)勞動關(guān)系)
申請人：_________________，男， _________________ 年 _________________ 月 _________________ 日生，住身份證號_________________ ，電話 _________________
被申請人：________________有限公司，住所 _________________ ，注冊號 _________________ 。
法定代表人：_________________，電話 _________________
請求事項
請求確認(rèn)申請人和被申請人之間存在事實勞動關(guān)系
事實與理由
申請人于 _________________ 年 _________________ 月幾號到被申請人山東冠成機(jī)械有限公司小件班從事鉆床工作，被申請人未與申請人簽訂書面勞動合同，未繳納社會保險。被申請人按月給申請人發(fā)工資，申請人給被申請人提供勞動，受被申請人管理，依法形成勞動關(guān)系。
為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，申請人特向貴委申請確認(rèn)與被申請人存在事實勞動關(guān)系。
此致
_________________ 勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________________
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日