認(rèn)定勞動(dòng)關(guān)系的仲裁申請(qǐng)書(shū)（精選11篇）

認(rèn)定勞動(dòng)關(guān)系的仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇1

　　申請(qǐng)人：_________________，男， _________________ 年 _________________ 月 _________________ 日生，住身份證號(hào)_________________ ，電話(huà) _________________

　　被申請(qǐng)人：_________________有限公司，住所 _________________ ，注冊(cè)號(hào) _________________ 。

　　法定代表人：________________，電話(huà) _________________

　　請(qǐng)求事項(xiàng)

　　1、請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系

　　事實(shí)與理由

　　申請(qǐng)人于 _________________ 年 _________________ 月幾號(hào)到被申請(qǐng)人山東冠成機(jī)械有限公司小件班從事鉆床工作，被申請(qǐng)人未與申請(qǐng)人簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，未繳納社會(huì)保險(xiǎn)。被申請(qǐng)人按月給申請(qǐng)人發(fā)工資，申請(qǐng)人給被申請(qǐng)人提供勞動(dòng)，受被申請(qǐng)人管理，依法形成勞動(dòng)關(guān)系。

　　為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，申請(qǐng)人特向貴委申請(qǐng)確認(rèn)與被申請(qǐng)人存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。

　　此致

　　_________________ 勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：_________________

　　_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

認(rèn)定勞動(dòng)關(guān)系的仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇2

　　勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)(確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系)

　　申請(qǐng)人：_________________，男， _________________ 年 _________________ 月 _________________ 日生，住身份證號(hào)_________________ ，電話(huà) _________________

　　被申請(qǐng)人：________________有限公司，住所 _________________ ，注冊(cè)號(hào) _________________ 。

　　法定代表人：_________________，電話(huà) _________________

　　請(qǐng)求事項(xiàng)

　　請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系

　　事實(shí)與理由

　　申請(qǐng)人于 _________________ 年 _________________ 月幾號(hào)到被申請(qǐng)人山東冠成機(jī)械有限公司小件班從事鉆床工作，被申請(qǐng)人未與申請(qǐng)人簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，未繳納社會(huì)保險(xiǎn)。被申請(qǐng)人按月給申請(qǐng)人發(fā)工資，申請(qǐng)人給被申請(qǐng)人提供勞動(dòng)，受被申請(qǐng)人管理，依法形成勞動(dòng)關(guān)系。

　　為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，申請(qǐng)人特向貴委申請(qǐng)確認(rèn)與被申請(qǐng)人存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。

　　此致

　　_________________ 勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：_________________

　　_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

認(rèn)定勞動(dòng)關(guān)系的仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇3

　　申請(qǐng)人：_________________，男，____年____月____日出生，無(wú)業(yè)，漢族，住_______________�，F(xiàn)暫住____________。聯(lián)系電話(huà)：____________________。

　　被申請(qǐng)人：_________________，住所地：___________________________

　　法定代表人：__________________，該院院長(zhǎng)。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。

　　事實(shí)和理由：

　　被申請(qǐng)人___勘察院是時(shí)代陽(yáng)光工程的承包人，在其承包該工程后，又將該工程的部分項(xiàng)目轉(zhuǎn)包給了無(wú)相應(yīng)施工資質(zhì)及安全生產(chǎn)條件的“包工頭”李__。_______年_______月_______日，為了加快工程進(jìn)度，而工地又缺少人手，于是“包工頭”李___在承包工程項(xiàng)目后，招聘了包括申請(qǐng)人劉__在內(nèi)的多位民工進(jìn)行施工。進(jìn)入工地后，申請(qǐng)人劉__被安排從事鉆機(jī)小工工作，雙方約定工資按100元/天計(jì)算。

　　_______年_______月_______日時(shí)左右，申請(qǐng)人劉__和幾個(gè)工友負(fù)責(zé)鉆機(jī)打孔，申請(qǐng)人劉__當(dāng)時(shí)抓住鉆機(jī)皮管。由于鉆機(jī)出現(xiàn)故障，申請(qǐng)人劉__右手和皮管一起被轉(zhuǎn)入鉆機(jī)立軸上，導(dǎo)致右手多處骨折和損傷，隨后被送往198醫(yī)院住院治療，住院25天后出院，至今花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)2萬(wàn)多元。由于被申請(qǐng)人湖南省地址工程勘察院和“包工頭”李__均不愿支付任何費(fèi)用，而申請(qǐng)人又劉__來(lái)自農(nóng)村，為了前期的住院治療申請(qǐng)人已經(jīng)負(fù)債累累，面對(duì)巨額的后續(xù)治療費(fèi)用，申請(qǐng)人劉__已無(wú)力承擔(dān)。無(wú)奈之下，申請(qǐng)人劉__只好被迫出院，然而，醫(yī)院出院醫(yī)囑：_________________繼續(xù)住院治療。為了繼續(xù)治療，申請(qǐng)人多次向被申請(qǐng)人和包工頭催討，然而，二人均分文未付。

　　綜上，申請(qǐng)人__勘察院是涉案陽(yáng)光時(shí)代工程的承包人，申請(qǐng)人劉__在其工地工作受傷，而申請(qǐng)人對(duì)其承包的工程應(yīng)當(dāng)履行管理和安全保障義務(wù)，據(jù)此，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間已經(jīng)形成了事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，申請(qǐng)人特向貴委員會(huì)申請(qǐng)確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系。

　　此致

　　_________________勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：_________________

　　_______年_______月_______日

認(rèn)定勞動(dòng)關(guān)系的仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇4

　　申請(qǐng)人：_________________施---，男，住身份證號(hào)----------------，電話(huà)--------------------

　　被申請(qǐng)人：_________________山東---------------有限公司，住所-----------------，注冊(cè)號(hào)--------------。

　　法定代表人：_________________-----，電話(huà)------------

　　請(qǐng)求事項(xiàng)

　　1、請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系

　　事實(shí)與理由

　　申請(qǐng)人于20__年7月幾號(hào)到被申請(qǐng)人山東機(jī)械有限公司小件班從事鉆床工作，被申請(qǐng)人未與申請(qǐng)人簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，未繳納社會(huì)保險(xiǎn)。被申請(qǐng)人按月給申請(qǐng)人發(fā)工資，申請(qǐng)人給被申請(qǐng)人提供勞動(dòng)，受被申請(qǐng)人管理，依法形成勞動(dòng)關(guān)系。

　　為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，申請(qǐng)人特向貴委申請(qǐng)確認(rèn)與被申請(qǐng)人存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。

　　此致

　　章丘市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：_________________

　　年     月     日

認(rèn)定勞動(dòng)關(guān)系的仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇5

　　申請(qǐng)人：_________________施---，男，19__________年4月28日生，住?身份證號(hào)----------------，電話(huà)--------------------

　　被申請(qǐng)人：_________________山東---------------有限公司，住所-----------------，注冊(cè)號(hào)--------------。

　　法定代表人：_________________-----，電話(huà)------------

　　請(qǐng)求事項(xiàng)

　　1、請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系

　　事實(shí)與理由

　　__________________

　　為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，申請(qǐng)人特向貴委申請(qǐng)確認(rèn)與被申請(qǐng)人存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。

　　此致

　　__________市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：_________________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

認(rèn)定勞動(dòng)關(guān)系的仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇6

　　勞動(dòng)關(guān)系_____申請(qǐng)書(shū)

　　申請(qǐng)人呂(化名)，女，197_________年1月_________5日生，戶(hù)籍地_________市文化路金鹿小區(qū)808-202-303，現(xiàn)住上海市_________路_________65弄49號(hào)50_________室。

　　被申請(qǐng)人上海_________設(shè)備有限公司，辦公地址上海_________區(qū)_________路_________75號(hào)53_________室，法定代表人宜溫文(化名)，總經(jīng)理。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　1、請(qǐng)求裁令恢復(fù)與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系。

　　2、請(qǐng)求裁令被申請(qǐng)人按月薪3600元標(biāo)準(zhǔn)支付_________年1月11日(產(chǎn)假期滿(mǎn))至本案裁決生效之日的工資。

　　3、請(qǐng)求裁令被申請(qǐng)人補(bǔ)繳_________年9月至本案裁決生效之日的城鎮(zhèn)社會(huì)_____費(fèi)用。

　　4、請(qǐng)求裁令被申請(qǐng)人支付三年應(yīng)休未休帶薪年休假工資4965.52元(3600÷21.75_________15_________200%)。

　　事實(shí)和理由：

　　1、申請(qǐng)人_________年6月1日進(jìn)入被申請(qǐng)人處工作，簽訂了書(shū)面勞動(dòng)合同，期限為_(kāi)________年6月1日至_________年5月31日，月薪3600元。_________年8月26日申請(qǐng)人開(kāi)始休產(chǎn)假。_________年1月上班后，發(fā)現(xiàn)被申請(qǐng)人_________年9月即辦理了退工手續(xù)，違法解除了勞動(dòng)合同，有被申請(qǐng)人出具退工單為證。工商企業(yè)機(jī)讀資料證明，被申請(qǐng)人處于正常經(jīng)營(yíng)狀態(tài)。經(jīng)多次協(xié)商交涉未果，迫使申請(qǐng)人不得不申請(qǐng)勞動(dòng)_____。

　　2、《_____》第四十八條規(guī)定：“用人單位違反本法規(guī)定解除或者終止勞動(dòng)合同，勞動(dòng)者要求繼續(xù)履行勞動(dòng)合同的，用人單位應(yīng)當(dāng)繼續(xù)履行。”

　　鑒于被申請(qǐng)人違法解除勞動(dòng)合同，申請(qǐng)人則請(qǐng)求裁令恢復(fù)雙方的勞動(dòng)關(guān)系，繼續(xù)履行原勞動(dòng)合同。

　　3、_____發(fā)布的《女職工_____規(guī)定》(_____令第9號(hào))第四條規(guī)定：“不得在女職工孕期、產(chǎn)期、哺乳期降低其基本工資或者解除勞動(dòng)合同。”《勞動(dòng)法》第二十九條也明確規(guī)定，無(wú)過(guò)錯(cuò)女職工在孕期、產(chǎn)期、哺乳期內(nèi)用人單位不得解除勞動(dòng)合同�！秼D女權(quán)益保護(hù)法》第二十六條規(guī)定：“任何單位不得以結(jié)婚、懷孕、產(chǎn)假、哺乳為由，辭退女職工或單方解除合同�！鄙暾�(qǐng)人于_________年8月26日生產(chǎn)，產(chǎn)假四個(gè)半月即到_________年1月11日期滿(mǎn)。被申請(qǐng)人在申請(qǐng)人產(chǎn)假期間違法解除勞動(dòng)合同，剝奪了申請(qǐng)人的勞動(dòng)權(quán)利和生存權(quán)利，工作一直處于不確定的懸空狀態(tài)，也無(wú)法去其他單位應(yīng)聘上班。

　　為此請(qǐng)求依法支付產(chǎn)假期滿(mǎn)的次日即_________年1月12日至本案裁決生效之日的工資。

　　4、《勞動(dòng)法》第七十二條規(guī)定：“用人單位和勞動(dòng)者必須依法參加社會(huì)_____，繳納社會(huì)_____費(fèi)�！本褪钦f(shuō)，繳納社會(huì)_____費(fèi)是用人單位和勞動(dòng)者的法定義務(wù)�！渡虾Ｊ谐擎�(zhèn)職工養(yǎng)老_____辦法》第十一條規(guī)定：“養(yǎng)老_____費(fèi)由單位和在職人員每月按規(guī)定期限繳納，不得逾期繳納或者漏繳、少繳�！钡谒氖�五條規(guī)定，養(yǎng)老_____事業(yè)管理中心對(duì)不繳、漏繳或者少繳養(yǎng)老_____費(fèi)的單位，可以責(zé)令其限期繳納;逾期不繳納的可以通過(guò)銀行扣繳，并可處以未繳納金1-2倍罰款，但最高不超3萬(wàn)元。

　　申請(qǐng)人持有本市引進(jìn)_____居住證，一直繳納的.是城鎮(zhèn)社會(huì)_____。被申請(qǐng)人_________年9月停止繳納申請(qǐng)人社會(huì)_____費(fèi)，現(xiàn)請(qǐng)求補(bǔ)繳_________年9月至本案裁決生效之日的社會(huì)_____費(fèi)用。

　　5、依據(jù)申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作已近3年的工齡，每年應(yīng)當(dāng)享受帶薪年休假，被申請(qǐng)人一直沒(méi)有依照規(guī)定給予安排，故請(qǐng)求依法支付應(yīng)休未休帶薪年休假的工資。

　　_____公布的《職工帶薪年休假條例》第二條規(guī)定：“機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶(hù)等單位的職工連續(xù)工作1年以上的，享受帶薪年休假(以下簡(jiǎn)稱(chēng)年休假)。單位應(yīng)當(dāng)保證職工享受年休假。職工在年休假期間享受與正常工作期間相同的工資收入。”該條例第三條還規(guī)定：“職工累計(jì)工作已滿(mǎn)1年不滿(mǎn)10年的，年休假5天”，因此申請(qǐng)人3年的休假時(shí)間應(yīng)當(dāng)為15天。該條例第五條規(guī)定：“對(duì)職工應(yīng)休未休的年休假天數(shù)，單位應(yīng)當(dāng)按照該職工日工資收入的300%支付年休假工資報(bào)酬。”勞動(dòng)保障部《企業(yè)職工帶薪年休假實(shí)施辦法》第十條規(guī)定：“用人單位經(jīng)職工同意不安排年休假或者安排職工年休假天數(shù)少于應(yīng)休年休假天數(shù)，應(yīng)當(dāng)在本年度內(nèi)對(duì)職工應(yīng)休未休年休假天數(shù)，按照其日工資收入的300%支付未休年休假工資報(bào)酬，其中包含用人單位支付職工正常工作期間的工資收入�！备鶕�(jù)《職工帶薪年休假條例》第四條和《企業(yè)職工帶薪年休假實(shí)施辦法》規(guī)定，申請(qǐng)人不具備不享受年休假的法定條件。

　　此致

　　上海市_________區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)

　　附件：

　　本申請(qǐng)書(shū)副本一份

　　證據(jù)目錄及證據(jù)

　　申請(qǐng)人：

　　--------------------

　　申訴人：

　　姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　被訴人：

　　法定代表人：

　　地址：

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　事實(shí)和理由：

　　此致

　　勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)

　　申訴人：

　　_________年_________月_________日

　　(可附帶副本文件.例：

　　附：副本___

　　物證__

　　書(shū)證__)

認(rèn)定勞動(dòng)關(guān)系的仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇7

　　申請(qǐng)人：________________

　　被申請(qǐng)人：_________________

　　仲裁請(qǐng)求：_________________

　　請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;

　　事實(shí)與理由

　　申請(qǐng)人系被申請(qǐng)人的員工，于20__年5月份入職，從事木工、支模板工作。20__年5月28日上午10點(diǎn)左右，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人安排下在蕪湖市弋江區(qū)弋江嘉園1期19號(hào)樓11層拆模板時(shí)不慎從鋼管架上摔下致傷。隨即被申請(qǐng)人安排人員將申請(qǐng)人送往蕪湖市第二人民醫(yī)院治療，并支付了醫(yī)療費(fèi)。

　　自入職以來(lái)，截止申請(qǐng)人受傷之日，被申請(qǐng)人未與申請(qǐng)人簽訂書(shū)面的勞動(dòng)合同，根據(jù)《關(guān)于確立勞動(dòng)關(guān)系有關(guān)事項(xiàng)的通知》勞社部發(fā)〔20__〕12號(hào)規(guī)定，雙方之間形成事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系�，F(xiàn)申請(qǐng)人為維護(hù)自身的合法權(quán)益，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，特向貴委提出仲裁申請(qǐng)，望依法裁決!

　　此致

　　。。。區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：_________________

　　日期：_________________

認(rèn)定勞動(dòng)關(guān)系的仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇8

　　申請(qǐng)人：________________姓名，性別，民族，身份證信息，出生年月日：________________家庭地址：________________聯(lián)系電話(huà)。

　　被申請(qǐng)人：________________用人單位名稱(chēng)(營(yíng)業(yè)執(zhí)照及其他有效證照核定名稱(chēng)為準(zhǔn))：________________

　　單位住所地：________________(原則上以營(yíng)業(yè)執(zhí)照上登記注冊(cè)信息為準(zhǔn))。

　　法定代表人：________________(姓名及職務(wù)信息、聯(lián)系電話(huà))。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：________________

　　依法確認(rèn)與被申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系

　　事實(shí)與理由：________________

　　說(shuō)明在用人單位的工作經(jīng)過(guò)及與請(qǐng)求事項(xiàng)密切相關(guān)的事由!在申請(qǐng)書(shū)中簡(jiǎn)要說(shuō)明法律依據(jù)及事實(shí)，涉及賠償具體數(shù)額的應(yīng)注明計(jì)算方法及標(biāo)準(zhǔn)。(內(nèi)容略)為了維護(hù)自己的合法權(quán)益，特向縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)提出申請(qǐng)，請(qǐng)予支持。

　　確定勞動(dòng)關(guān)系仲裁申請(qǐng)書(shū)所需材料：________________

　　一、勞動(dòng)者身份證復(fù)印件：________________

　　二、用人單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者其他證明材料復(fù)印件(工商局或者質(zhì)監(jiān)局查詢(xún)可取的)：________________

　　三、勞動(dòng)者和用人單位勞動(dòng)合同或者其他的可以證明雙方存在勞動(dòng)關(guān)系的證明材料(具體表現(xiàn)為工作證、工作牌、工資存折、考勤表、任免文件、鑒定結(jié)論、生效法律文書(shū)、員工名冊(cè)及其他證據(jù))

　　四、單位法定代表人身份證明及委托代理協(xié)議。

　　五、雙方當(dāng)事人有證人出庭應(yīng)提前向仲裁庭提出書(shū)面申請(qǐng)。

認(rèn)定勞動(dòng)關(guān)系的仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇9

　　申請(qǐng)人：____________，民族_____，職業(yè)__________，性別_____，_____年_____月_____日出生，身份證號(hào)____________________，住址____________________(戶(hù)籍地，現(xiàn)居住地)，聯(lián)系電話(huà)____________________。

　　被申請(qǐng)人：____________公司，地址_________________________，法定代表人、負(fù)責(zé)人_______________，聯(lián)系電話(huà)____________________。

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　一、依法確認(rèn)被申請(qǐng)人和申請(qǐng)人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。

　　二、________________________________________

　　事實(shí)和理由：

　　從_____年_____月份開(kāi)始，申請(qǐng)人__________來(lái)到被申請(qǐng)人__________工作，申請(qǐng)人被安排從事_______________(工作內(nèi)容)，雙方_____(是否簽訂)書(shū)面勞動(dòng)合同。__________(是否繳納)社會(huì)保險(xiǎn)。申請(qǐng)人給被申請(qǐng)人提供勞動(dòng)，受被申請(qǐng)人管理，認(rèn)為依法形成勞動(dòng)關(guān)系。

　　為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，勞動(dòng)者合法權(quán)益受到侵害的，有權(quán)要求有關(guān)部門(mén)依法處理，或者依法申請(qǐng)仲裁、提起訴訟。特向勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議_______________仲裁委員會(huì)提出申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)事項(xiàng)!

　　此致

　　_____市_____區(qū)勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：____________

　　_____年_____月_____日

　　附：

　　1.申請(qǐng)書(shū)副本_____份(按被申請(qǐng)人人數(shù)確定份數(shù));

　　2.證據(jù)_____份;

　　3.其他材料_____份。

認(rèn)定勞動(dòng)關(guān)系的仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇10

　　申請(qǐng)人：_________________，男，年月日生，住身份證號(hào)----------------，電話(huà)--------------------

　　被申請(qǐng)人：_________________---------------有限公司，住所-----------------，注冊(cè)號(hào)--------------。

　　法定代表人：_________________-----，電話(huà)------------

　　請(qǐng)求事項(xiàng)

　　請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系

　　事實(shí)與理由的闡述

　　為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，申請(qǐng)人特向貴委申請(qǐng)確認(rèn)與被申請(qǐng)人存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。

　　此致

　　__________人民法院

　　申請(qǐng)人：________________

　　_____________年_____月_____日

認(rèn)定勞動(dòng)關(guān)系的仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇11

　　申請(qǐng)人：_________，男，漢，_____年_____月_____日出生，身份證號(hào)：_________________家庭住址：_________________，四川省_________市_________區(qū)_________鄉(xiāng)_________村_________組_________號(hào)，聯(lián)系電話(huà)：_________________。

　　被申請(qǐng)人：_________________建設(shè)工程有限公司，住所地：_________________，聯(lián)系電話(huà)：_______________。

　　負(fù)責(zé)人：_________________

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　請(qǐng)求勞動(dòng)仲裁委確認(rèn)申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。

　　事實(shí)和理由：

　　_____年_____月_____日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人位于____________項(xiàng)目部，從事木工的工作，被申請(qǐng)人未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同。_____年_____月_____日上午10:00左右，刮起了大風(fēng)，申請(qǐng)人被大風(fēng)刮起的一塊木板砸到右腿上，工友________及其他工友將申請(qǐng)人送至解放軍第四七四醫(yī)院就診，經(jīng)該醫(yī)院診斷為右側(cè)脛骨中下段骨折;右側(cè)小腿皮膚軟組織挫傷。

　　出院后，申請(qǐng)人多次與被申請(qǐng)人協(xié)商做傷殘等級(jí)鑒定，被申請(qǐng)人以各種不正當(dāng)理由拒絕在工傷認(rèn)定申請(qǐng)表蓋章，申請(qǐng)人無(wú)奈特向貴委申請(qǐng)仲裁，確認(rèn)與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系。

　　此致

　　____________勞動(dòng)仲裁委

　　申請(qǐng)人：

　　_____年_____月_____日