最近，新華社等媒體廣泛進(jìn)行的“哈爾濱一離休干部住院兩個(gè)半月，花費(fèi)500多萬元(最近已升級(jí)到千萬元之巨)，最終難逃厄運(yùn)”的離奇醫(yī)療費(fèi)用系列報(bào)道，讓我們?cè)僖淮螌?duì)國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的亂收費(fèi)現(xiàn)象不寒而栗。
與此同時(shí)，廣東等地通過具有醫(yī)科背景和醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)公估人員介入被保險(xiǎn)人的住院治療過程，合理預(yù)防和控制醫(yī)療費(fèi)用支出，并縮短保險(xiǎn)理賠時(shí)效的案例，讓我們感受到了一種市場(chǎng)行為的進(jìn)步。
保險(xiǎn)公估走向前臺(tái)
冬天的夜來得特別早。幾日前的一個(gè)晚上，由于天黑路滑，張先生新買的愛車不小心在自家小區(qū)內(nèi)發(fā)生了比較嚴(yán)重的碰撞。焦急的張先生馬上找到投保公司的電話進(jìn)行報(bào)案，生怕耽誤了理賠。“新手上路”的他，雖然是第一次發(fā)生事故，但平常老聽身邊的親戚朋友抱怨保險(xiǎn)公司“事情多，理賠難”，也就有些忐忑不安。10分鐘后，他的電話鈴響了，對(duì)方說明來意：“我們是天平保險(xiǎn)委托的公估公司，將在40分鐘后趕到你們小區(qū)門口，對(duì)你的車輛碰撞情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘，并進(jìn)行定損，請(qǐng)你到時(shí)候配合。”
“保險(xiǎn)公估來給我查勘定損？保險(xiǎn)公司的人不來？”張先生還是第一次聽說這樣的事情。他又打電話給他辦理車險(xiǎn)的在保險(xiǎn)中介工作的朋友，中介人員告訴他，他所投保的天平汽車保險(xiǎn)是新公司、新模式，所以的車輛查勘定損工作都交給了幾家保險(xiǎn)公估行在進(jìn)行，保險(xiǎn)公司自身沒有獨(dú)立的核賠部門。
無獨(dú)有偶。深圳的劉小姐是當(dāng)?shù)靥窖笕藟郾ｋU(xiǎn)公司的壽險(xiǎn)和醫(yī)療險(xiǎn)客戶，近日因急性胰腺炎住進(jìn)了醫(yī)院，跟保險(xiǎn)公司報(bào)案后，沒想到迎來的卻是深圳民太安公估公司的公估人員，還有他們帶來的鮮花和問候。公估師還告訴劉小姐一家，醫(yī)生準(zhǔn)備使用的一種進(jìn)口藥品不在他們購買的醫(yī)療險(xiǎn)報(bào)銷范圍之內(nèi)，同時(shí)也有一種可替代的國產(chǎn)藥品是可以報(bào)銷的，到底用哪一個(gè)藥品，請(qǐng)家屬定奪。
市場(chǎng)頻現(xiàn)“定損專業(yè)戶”
這一個(gè)個(gè)保險(xiǎn)理賠過程中的場(chǎng)景，是否讓人感覺很新鮮？保險(xiǎn)公司退出視線，取而代之的是保險(xiǎn)公估行人員。
事實(shí)上，隨著市場(chǎng)分工的細(xì)化和發(fā)展，“定損專業(yè)戶”——保險(xiǎn)公估公司，尤其是專業(yè)化的車險(xiǎn)和健康醫(yī)療險(xiǎn)公估公司已經(jīng)露出端倪了。
總部設(shè)在上海的天平汽車保險(xiǎn)公司，今年4月正式開始展業(yè)。作為中國首家專業(yè)的汽車保險(xiǎn)公司，天平參照國際成功的模式，首創(chuàng)“兩端分銷外包”模式：前端的營銷改由代理和經(jīng)紀(jì)公司做；后臺(tái)理賠體系中定損核賠全部外包給公估行，善后工作則請(qǐng)律師事務(wù)所來參與。雖然以前也有一些保險(xiǎn)公司將定損業(yè)務(wù)委托給公估機(jī)構(gòu)，但多是一些有糾紛的案例，或是一些技術(shù)要求較高的案件。天平汽車保險(xiǎn)的整體外包，則是國內(nèi)“第一個(gè)吃螃蟹者”。天平保險(xiǎn)投資規(guī)劃部副總經(jīng)理蔡欣溢告訴記者，截至今年10月底，天平汽車的保費(fèi)收入只有900多萬元，但到了11月底，這個(gè)數(shù)字已經(jīng)快速飆升至1700多萬元，漲勢(shì)“兇猛”，公司內(nèi)部預(yù)計(jì)12月還將猛漲，品牌和新模式效應(yīng)開始逐步顯現(xiàn)。而且，天平的車均保費(fèi)卻始終處于全國較高水平，保單質(zhì)量可見一斑。
在南方，保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)達(dá)的深圳特區(qū)，全國公估行業(yè)的“龍頭老大”——深圳民太安保險(xiǎn)公估有限公司繼2003年成立民太安汽車保險(xiǎn)公估有限公司后，又在今年10月底創(chuàng)建了中國首家經(jīng)營醫(yī)療健康保險(xiǎn)公估業(yè)務(wù)的專業(yè)化公司——深圳民太安醫(yī)療健康保險(xiǎn)公估有限公司。這家新公估行在開業(yè)之際就與太平洋壽險(xiǎn)、太平保險(xiǎn)、永安保險(xiǎn)的深圳分支機(jī)構(gòu)簽訂了合作協(xié)議。
隨著這兩家機(jī)構(gòu)標(biāo)新立異的行為出現(xiàn)，可以預(yù)見，傳統(tǒng)上多為大型財(cái)產(chǎn)類保險(xiǎn)進(jìn)行工作的公估師，今后將更多走入“尋常百姓家”。
圖示鏈接：
一般車險(xiǎn)理賠流程：
車險(xiǎn)事故-報(bào)案-保險(xiǎn)公司定損-雙方是否認(rèn)同-認(rèn)同-給付理賠款
-不認(rèn)同-發(fā)生糾紛-協(xié)議調(diào)整，解決
-協(xié)商不下，找第三方協(xié)調(diào)、請(qǐng)公估行公估或請(qǐng)仲裁裁決、或?qū)Σ竟?nbsp;
公估參與的車險(xiǎn)理賠流程：
車險(xiǎn)事故-報(bào)案-公估行定損-認(rèn)同-保險(xiǎn)公司給付理賠款
一般健康醫(yī)療險(xiǎn)理賠流程：
發(fā)生事故-報(bào)案-出院后收集理賠所需材料交給保險(xiǎn)公司-保險(xiǎn)公司評(píng)估，定結(jié)果
-認(rèn)同-給付理賠款
-不認(rèn)同-發(fā)生糾紛-協(xié)議調(diào)整，解決
-協(xié)商不下，找第三方解決
公估參與的健康醫(yī)療險(xiǎn)基本流程：
發(fā)生事故-報(bào)案-及時(shí)和患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系-協(xié)助患者和醫(yī)院方面確定醫(yī)療方案-把進(jìn)展情況報(bào)給保險(xiǎn)公司，加快理賠速度-出院后馬上給付理賠款
公估提前介入好處多
眾所周知，在中國保險(xiǎn)市場(chǎng)，保險(xiǎn)公司一直處于相對(duì)主動(dòng)地位，被保險(xiǎn)人大多數(shù)時(shí)候處于被動(dòng)地位，一旦需要理賠，被保險(xiǎn)人以個(gè)人力量和公司較量，很容易吃虧。但同時(shí)，理賠中也常常出現(xiàn)投保者虛報(bào)和夸大損失數(shù)額的現(xiàn)象，還有研究人員認(rèn)為，被保險(xiǎn)人在索賠中的高報(bào)行為是必然的，即使在保險(xiǎn)業(yè)發(fā)達(dá)的西方國家，高報(bào)率也高達(dá)90%以上。“作為消費(fèi)者，人人都有夸大損失的潛意識(shí)。”
一輛受損轎車，由于雙方對(duì)定損價(jià)格不能協(xié)調(diào)，放在維修廠三四個(gè)月還沒修的案例屢現(xiàn)報(bào)端，醫(yī)療保險(xiǎn)理賠的糾紛案件更是屢見不鮮。車險(xiǎn)和醫(yī)療險(xiǎn)的詐騙案層出不窮，而保險(xiǎn)公司拒賠、惜賠的新聞也是常見常新。
于是乎，一個(gè)問題出現(xiàn)了，理賠雙方地位不平等，大多數(shù)時(shí)候信息還不對(duì)稱，轉(zhuǎn)而形成雙方互不信任的尷尬局面。套用一個(gè)經(jīng)濟(jì)學(xué)術(shù)語，保險(xiǎn)買賣的市場(chǎng)雙方陷入了一個(gè)“囚徒困境”，只能互相做博弈戰(zhàn)。理賠難，理賠耗時(shí)耗力效率低，成為市場(chǎng)的詬病所在。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，這對(duì)保險(xiǎn)業(yè)是不利的，對(duì)消費(fèi)者業(yè)也是不利的。
若有一個(gè)獨(dú)立于保險(xiǎn)公司和被保險(xiǎn)人的第三方，由它對(duì)雙方的行為進(jìn)行評(píng)判和界定，市場(chǎng)的情況可能會(huì)好轉(zhuǎn)很多。同樣的問題，如果交由第三方處理，則可能起到事半功倍的作用。這個(gè)角色就是保險(xiǎn)公估人。
從上以上的理賠流程圖示我們看到，公估機(jī)構(gòu)的提前介入，好處頗多。首先，專業(yè)“第三者”的直接介入，有利于消除投保者和保險(xiǎn)公司之間長(zhǎng)期積累起來的不信任感，投保者心理上比較容易接受。其次，減少了投保者和保險(xiǎn)公司的直接摩擦，理賠流程得以縮短，使得以往理賠糾紛多、理賠時(shí)間長(zhǎng)的老問題得到了一定緩解，從而提高了理賠服務(wù)的效率和服務(wù)質(zhì)量。而健康醫(yī)療險(xiǎn)公估的“醫(yī)療管控介入”，則能夠一定程度上減輕投保者的經(jīng)濟(jì)壓力。