個(gè)人破產(chǎn)申請(qǐng)表（精選18篇）

個(gè)人破產(chǎn)申請(qǐng)表 篇1

　　申請(qǐng)人：_________________

　　被申請(qǐng)人：_________________

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人包頭太平洋混凝土有限公司進(jìn)行重整。

　　事實(shí)與理由：

　　__________年_____月_____日申請(qǐng)人向被申請(qǐng)人提供借款元，被申請(qǐng)人書寫相應(yīng)借據(jù)，沒(méi)有提供財(cái)產(chǎn)擔(dān)保。A 約定借款日到期，申請(qǐng)人多次催要，因被申請(qǐng)人因經(jīng)營(yíng)惡化，資金周轉(zhuǎn)不靈，不能清償申請(qǐng)人的到期債務(wù)，并有多起債權(quán)均已到期都無(wú)法償還，為保護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)《中華人民共和國(guó)企業(yè)破產(chǎn)法》第二條、第七條和第七十條的規(guī)定依法申請(qǐng)宣告被申請(qǐng)人破產(chǎn)重整。

　　此致

　　_________________市中級(jí)人民法院

　　申請(qǐng)人：_________________

　　_____年_____月_____日

個(gè)人破產(chǎn)申請(qǐng)表 篇2

　　申報(bào)人：______________公司

　　地址：__________________

　　法定代表人：______________

　　被申報(bào)人：______________公司(破產(chǎn)企業(yè))

　　申報(bào)債權(quán)數(shù)額：人民幣_(tái)_________萬(wàn)元

　　申報(bào)的事實(shí)和理由：

　　__________年_____月_____日，申報(bào)人與被申報(bào)人簽訂了借款合同。申報(bào)人依約完全履行了合同，但被申報(bào)人至今沒(méi)有履行還款義務(wù)(但被申報(bào)人嚴(yán)重違約，至今只履行一部分，絕大部分沒(méi)有履行)。至__________年_____月_____日，共欠申報(bào)人人民幣本金__________萬(wàn)元，利息__________萬(wàn)元，共計(jì)__________萬(wàn)元(其中，被申報(bào)人于年月日的還款已經(jīng)扣除)。申報(bào)人計(jì)息依據(jù)為雙方簽訂的合同(或人民法院的判決書、調(diào)解書)。

　　申報(bào)人計(jì)息公式是：________________。如果被申報(bào)人破產(chǎn)，申報(bào)人將追加申報(bào)日至破產(chǎn)宣告日期間的利息。

　　特此申報(bào)。

　　此致

　　_______________管理人或人民法院(受理破產(chǎn)案件人民法院)

　　申報(bào)人：_____________

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

個(gè)人破產(chǎn)申請(qǐng)表 篇3

　　編號(hào)：

　　工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

　　申請(qǐng)人：

　　受傷害職工：

　　申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：

　　填表日期：   年  月 日

　　填表說(shuō)明：

　　1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

　　2、申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。

　　3 、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

　　4 、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。

　　5 、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。

　　6 、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在人事、勞動(dòng)關(guān)系的證明。

　　有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：

　　(一)職工死亡的，提交死亡證明；

　　(二)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；

　　(三)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；

　　(四)在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明；

　　(五)在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明；

　　(六)在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；

　　(七)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。

　　7 .申請(qǐng)事項(xiàng)欄，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)并簽字。

　　8 .用人單位意見(jiàn)欄，應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

　　9 .社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見(jiàn)欄，應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見(jiàn)。

　　10.表一式二份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、申請(qǐng)人各留存一份。

　　職工姓名

　　性別

　　出生日期

　　年   月   日

　　身份證號(hào)碼

　　聯(lián)系電話

　　家庭住址

　　郵政編碼

　　工作單位

　　聯(lián)系電話

　　單位地址

　　郵政編碼

　　職業(yè)、工種或工作崗位

　　參加工作時(shí)間

　　事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因

　　診斷時(shí)間

　　受傷害部位

　　職業(yè)病名稱

　　接觸職業(yè)病危害崗位

　　接觸職業(yè)病危害時(shí)間

　　受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述（可附頁(yè)）

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　申請(qǐng)人簽字：

　　年   月   日

　　用人單位意見(jiàn)：

　　經(jīng)辦人簽字：                 

　　（公章）                                                                               

　　年   月   日

　　社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見(jiàn)

　　經(jīng)辦人簽字：

　　年    月   日

　　負(fù)責(zé)人簽字：

　　（公章）

　　年    月   日

　　備注：

個(gè)人破產(chǎn)申請(qǐng)表 篇4

　　申請(qǐng)人：_________________，性別：_________，民族：_________，生于__________年__________月__________日，住址：______________路_______________號(hào)__________室

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________

　　請(qǐng)求人民法院依職權(quán)指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請(qǐng)人的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)。

　　事實(shí)和理由：_________________

　　申請(qǐng)人與_____________交通事故索賠一案已訴于人民法院，現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人為治療事故造成的傷害，花費(fèi)了大量的費(fèi)用，至今還經(jīng)常感到胸悶、頭暈，需要進(jìn)一步的治療。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》和《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》之規(guī)定，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向人民法院申請(qǐng)指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請(qǐng)人的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)。

　　此致

　　___________________區(qū)人民法院

　　申請(qǐng)人：_________________

　　__________年__________月__________日

個(gè)人破產(chǎn)申請(qǐng)表 篇5

　　工傷職工姓名：______________;性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業(yè)：_________________;身份證件號(hào)碼：_________________;家庭住址：_____________

　　申請(qǐng)方名稱：_________________(單位申請(qǐng)寫明單位名稱,個(gè)人申請(qǐng)寫明個(gè)人姓名)

　　申請(qǐng)方聯(lián)系人：______________;申請(qǐng)方聯(lián)系電話：_____________

　　工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：______________

　　用人單位名稱及地址：______________工傷認(rèn)定時(shí)間：_________________年__________月__________日

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：_________________

　　申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)_________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　申請(qǐng)方名稱：_________________

　　_________________年__________月__________日

個(gè)人破產(chǎn)申請(qǐng)表 篇6

　　1、單位名稱：_________________

　　2、組織機(jī)構(gòu) 統(tǒng)一代碼：_________________

　　3、失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：_________________

　　4、繳費(fèi)單位專管員姓名：_________________

　　5、登記證編碼：_________________

　　6、繳費(fèi)單位公章：_________________

　　7、申請(qǐng)日期：_________________

個(gè)人破產(chǎn)申請(qǐng)表 篇7

　　深圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局__________分局：_________________

　　本人_______________系深圳市南山高新區(qū)居民(女，身份證號(hào)碼_____)，系本地生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人(社�？ㄌ�(hào)：______________;電腦號(hào)：______________)，20__年_____月_____日登記結(jié)婚。因本人家庭及工作單位地點(diǎn)目前均在__________省__________市，所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為_(kāi)____市_____院。本人于_____年_____月_____日在_____省_____市_____院異地就醫(yī)剖腹生下一女，屬于初婚初育，符合國(guó)家生育政策。

　　根據(jù)深圳市生育醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)管理規(guī)定，現(xiàn)申請(qǐng)報(bào)銷本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關(guān)費(fèi)用，請(qǐng)予以辦理為感!

　　申請(qǐng)人：_________________(簽字)

　　申請(qǐng)時(shí)間：______________年_____月_____日

　　以上是對(duì)生育險(xiǎn)申請(qǐng)表怎么寫的格式的回答，希望能幫助到您。

個(gè)人破產(chǎn)申請(qǐng)表 篇8

　　姓名：_____身份證號(hào)碼：______

　　外文譯名(漢語(yǔ)拼音)：____性別：____

　　出生日期__年__月__日 出生地_____

　　籍貫_____民族____婚姻狀況______

　　文化程度_____政治面貌_________

　　單位和職務(wù)_________________________

　　住址(戶口所在地)_____________________

　　本人簡(jiǎn)歷__________________________

　　出境后前往__________出境事由___________

　　自費(fèi)留學(xué)就讀學(xué)校 留學(xué)類別(大學(xué)或研究生)

　　______________________________

　　所讀專業(yè)_____所讀學(xué)位______學(xué)生______開(kāi)學(xué)日期______

　　在境外期間的經(jīng)濟(jì)擔(dān)保和經(jīng)濟(jì)擔(dān)保人的情況

　　_____________________________

　　_______________________________

　　偕行不滿16歲的兒童：

　　稱謂 姓名 外文譯名 (漢語(yǔ)拼音)出生年月 出生地

　　_______________________________

　　_______________________________

　　國(guó)內(nèi)外主要親友(包括父母、祖父母、岳父母、外祖父母)：

　　稱謂 姓名 年齡 國(guó)籍 單位和職務(wù)(無(wú)單位填寫住址)

　　_______________________________

　　_______________________________

　　備注(注明持有何種外國(guó)人境證件或者經(jīng)濟(jì)擔(dān)保證明)

　　_______________________________

　　_______________________________

　　申請(qǐng)人簽名

　　填表日期 年 月 日

　　聯(lián)系電話

　　_______________________________

　　(以下發(fā)證機(jī)關(guān)填寫)

　　發(fā)證機(jī)關(guān) 發(fā)證日期 年 月 日

　　證件名稱 證件號(hào)碼

　　說(shuō)明：1.申請(qǐng)出國(guó)或者前往香港、澳門的，填寫本表;

　　2.必須如實(shí)填寫本表，否則責(zé)任自負(fù);

　　3.出境后不得有危害祖國(guó)安全、榮譽(yù)和利益的行為;

　　4.出境后應(yīng)當(dāng)遵守所在國(guó)家和地區(qū)的法律和規(guī)定。

個(gè)人破產(chǎn)申請(qǐng)表 篇9

　　_______________公安局：

　　我叫_______________，性別：_________________男，生于_____年_____月_____日，_______族人，戶口所在地：_________________縣__________鎮(zhèn)_______街。因_______原因，向公安機(jī)關(guān)申請(qǐng)入戶，請(qǐng)予以批準(zhǔn)。同時(shí)承諾,所提交的證件以及有關(guān)材料真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本與原件一致，并對(duì)因提交虛假證件及材料所引發(fā)的一切后果承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

　　附申請(qǐng)材料：_________________

　　1、身份證、戶口簿復(fù)印件

　　2、村(居)證明

　　3、個(gè)人書面申請(qǐng)

　　4、入戶申請(qǐng)審批表

　　5、醫(yī)院的出生證明

　　申請(qǐng)人：______________

　　_______________年_____月_____日

個(gè)人破產(chǎn)申請(qǐng)表 篇10

　　申請(qǐng)人：___________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路，系__________建筑工程有限公司職工。

　　委托代理人：_________________，__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話_____________

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________

　　請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

　　事實(shí)與理由：_________________

　　__________________________________________________________-為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。

　　此致

　　__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：______________________

　　__________年_____月____日

個(gè)人破產(chǎn)申請(qǐng)表 篇11

　　申請(qǐng)人：_________________

　　受傷害職工：_________________

　　是否參加工傷保險(xiǎn)：_________________

　　社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號(hào)：_________________

　　申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：_________________

　　申請(qǐng)人地址：_________________

　　郵政編碼：_________________

　　聯(lián)系人：_________________

　　聯(lián)系電話：_________________

　　法律文書送達(dá)地址：_________________

　　填表日期：_________________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

個(gè)人破產(chǎn)申請(qǐng)表 篇12

　　受傷害職工或親屬意見(jiàn)：

　　簽字：

　　年   月    日

　　用人單位意見(jiàn)：

　　經(jīng)辦人簽字：        法定代表人簽字：

　　（公章）

　　年   月    日

　　社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料情況和受理意見(jiàn)：  

　　（公章） 

　　年   月    日

　　備注：

　　編號(hào)：            

　　工 傷認(rèn) 定 申 請(qǐng)表

　　申  請(qǐng)  人：

　　受傷害職工：

　　申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：

　　申請(qǐng)人地址：

　　郵 政編碼：

　　聯(lián) 系電話：

　　填 表日期：

　　填 表  說(shuō)  明

　　1. 用鋼筆、簽字筆填寫或打印，字體工整清楚。

　　2. 申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。

　　3. 事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。

　　4. 傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

　　5. 診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。

　　6. 職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。

　　7. 受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

　　職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。

　　屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：

　�。�1） 因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

　�。�2） 由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。

　　（3） 因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

　�。�4） 在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。

　�。�5） 屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

　�。�6） 屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。

　　對(duì)因特殊情況，無(wú)法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說(shuō)明情況。                               

　　8. 受傷害職工或親屬意見(jiàn)欄應(yīng)寫明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。

　　9. 用人單位意見(jiàn)欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

　　10. 勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審查資料和受理意見(jiàn)欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料情況，是否受理的意見(jiàn)。

　　職工姓名

　　性別

　　出生年月日

　　身份證號(hào)碼

　　職工或親屬聯(lián)系電話

　　工作單位

　　法定代表人及聯(lián)系電話

　　單位地址

　　參加工傷保險(xiǎn)情況

　　□省級(jí)□市級(jí)

　　□區(qū)級(jí)□未參保

　　職業(yè)、工種

　　或工作崗位

　　參加工作

　　時(shí)   間

　　申請(qǐng)工傷或視同工傷

　　事故時(shí)間

　　診斷時(shí)間

　　傷害部位

　　或疾病名稱

　　接觸職業(yè)病

　　危害時(shí)間

　　接觸職業(yè)病

　　危害崗位

　　職業(yè)病名稱

　　家庭詳細(xì)

　　地   址

　　受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述：

個(gè)人破產(chǎn)申請(qǐng)表 篇13

　　京籍人員（外省市購(gòu)房）房屋登記信息查詢申請(qǐng)表

　　查詢申請(qǐng)人姓名名名

　　證件名稱

　　證件號(hào)碼

　　家庭成員

　　姓  名

　　與購(gòu)房人的關(guān)系

　　證件名稱

　　證件號(hào)碼

　　申  請(qǐng)  書

　　北京市           ：

　　現(xiàn)申請(qǐng)辦理上述人員房屋登記信息查詢。申請(qǐng)人保證申請(qǐng)內(nèi)容正確真實(shí)，提交材料真實(shí)有效，如有不實(shí)，愿意承擔(dān)法律責(zé)任。

　　申請(qǐng)人簽名：

　　聯(lián)系電話：

　　年     月    日

　　查詢申請(qǐng)人因在購(gòu)房，因　　       （用途）需出具房屋登記信息查詢結(jié)果。

　　聯(lián)系人：                    聯(lián)系電話：

　　需出具查詢結(jié)果（單位蓋章）：

　　年      月     日

個(gè)人破產(chǎn)申請(qǐng)表 篇14

　　申報(bào)單位(蓋章)

　　申報(bào)日期：________年________月________日

　　單位名稱：________________

　　單位編號(hào)：________________

　　姓名：________________

　　身份證號(hào)：________________

　　生育(流產(chǎn))日期：________________

　　準(zhǔn)生證碼：________________

　　出生證號(hào)：________________

　　單位開(kāi)戶名稱：________________

　　結(jié)婚證號(hào)：________________

　　單位開(kāi)戶銀行：________________

　　經(jīng)辦人聯(lián)系電話：________________

　　單位銀行賬號(hào)：________________

　　以上信息由單位經(jīng)辦人填寫

　　一胎胞數(shù)：________________

　　胎次：________________

　　生育津貼月數(shù)：________________

　　生產(chǎn)及計(jì)劃生育(在相應(yīng)項(xiàng)目方格處打“√”)

　　正常產(chǎn)□難產(chǎn)(刨腹產(chǎn)、產(chǎn)鉗、胎吸)□多胞胎□流產(chǎn)□

　　早產(chǎn)□引產(chǎn)□

　　孕3個(gè)月以下□孕3個(gè)月或3個(gè)月以上□輸卵管結(jié)扎□輸精管結(jié)扎□

　　備注：________________

　　申報(bào)單位負(fù)責(zé)人簽名：_________________

　　________年________月________日

個(gè)人破產(chǎn)申請(qǐng)表 篇15

　　工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

　　申請(qǐng)人：

　　受傷害職工：

　　申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：

　　填表日期： 年　月　日

　　職工姓名

　　性別

　　出生日期

　　年　月　日

　　身份證號(hào)碼

　　聯(lián)系電話

　　家庭地址

　　郵政編碼

　　工作單位

　　聯(lián)系電話

　　單位地址

　　郵政編碼

　　職業(yè)、工種或工作崗位

　　參加工作時(shí)間

　　事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因

　　診斷時(shí)間

　　受傷害部位

　　職業(yè)病名稱

　　接觸職業(yè)病

　　危害崗位

　　接觸職業(yè)病

　　危害時(shí)間

　　受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述（可附頁(yè)）

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　申請(qǐng)人簽字：

　　年 月 日

　　用人單位意見(jiàn)：

　　經(jīng)辦人簽字

　�。ü�章）

　　年　 　月 日

　　社

　　會(huì)

　　保

　　險(xiǎn)

　　行

　　政

　　部

　　門

　　審

　　查

　　資

　　料

　　和

　　受

　　理

　　意

　　見(jiàn)

　　經(jīng)辦人簽字：

　　年月 日

　　負(fù)責(zé)人簽字：

　�。ü�章）

　　年 月 日

　　備注：

　　填表說(shuō)明：

　　1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

　　2、申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。

　　3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

　　4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。

　　5、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。

　　6、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。

　　有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：

　　（一）職工死亡的，提交死亡證明；

　　（二）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；

　�。ㄈ�）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；

　�。ㄋ模┥舷掳嗤局�，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明；

　�。ㄎ澹┰诠ぷ鲿r(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明；

　　（六）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；

　　（七）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。

　　7、申請(qǐng)事項(xiàng)欄，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)并簽字。

　　8、用人單位意見(jiàn)欄，應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

　　9、社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見(jiàn)欄，應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見(jiàn)。

　　10、此表一式二份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、申請(qǐng)人各留存一份。

個(gè)人破產(chǎn)申請(qǐng)表 篇16

　　我叫__________(有曾用名寫上曾用名)，男(女)，__________年__________月__________日生于北京(如生于外地寫外地省市)，戶口在東城__________胡同__________號(hào)，__________年參加工作現(xiàn)在__________當(dāng)工人(或因__________原因無(wú)業(yè)，現(xiàn)在__________做臨時(shí)工)。(說(shuō)明：_________________如系由外地戶口來(lái)京、復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)、本市農(nóng)轉(zhuǎn)業(yè)、刑滿釋放等情況，寫清楚何年、由何地、根據(jù)何原因、經(jīng)何部門批準(zhǔn)來(lái)京的情況)。

　　我于__________年__________月與__________結(jié)婚，系原配夫妻(或不是原配夫妻、__________是初婚、__________是再婚)。__________(有曾用名寫上曾用名)生于__________年__________月__________日，戶口在__________省__________市(縣)__________鄉(xiāng)(鎮(zhèn))__________村__________號(hào)(即投靠人戶口本上的準(zhǔn)備地址)，為農(nóng)業(yè)戶口(或非農(nóng)業(yè)戶口，并寫清在外地的職業(yè)狀況)。我們于__________年__________月__________日在__________醫(yī)院生兒子(女兒)__________(有曾用名寫上曾用名)，孩子的戶口在__________為農(nóng)業(yè)戶口(或非農(nóng)業(yè)戶口)，現(xiàn)未上學(xué)(或在__________學(xué)校上__________年級(jí)、待業(yè)等實(shí)際狀況)。(說(shuō)明：_________________生幾個(gè)孩子均按上面敘述要求介紹，1980年以后生育二胎以上的，要講清楚是否違反計(jì)劃生育，即何原因發(fā)二胎準(zhǔn)生證或被處罰處理的情況)。

　　因__________(指困難原因，包括何時(shí)來(lái)京，在京職業(yè)狀況)，我申請(qǐng)將__________戶口遷到北京投靠我生活，望公安部門批準(zhǔn)。

　　申請(qǐng)人：______________

　　__________年__________月__________日

　　這是對(duì)申報(bào)戶口申請(qǐng)表的回答。

個(gè)人破產(chǎn)申請(qǐng)表 篇17

　　加班申請(qǐng)表

　　填寫日期：    年  月  日

　　姓名

　　崗位

　　部門

　　加班時(shí)間

　　□法定假日加班     □周休日加班     □工作日加班

　　預(yù)定加班時(shí)間

　　年   月   日  時(shí)  分至   月   日  時(shí)  分

　　加班事由

　　完成程度

　　□已完成預(yù)定加班工作     □未完成

　　加班人簽字

　　經(jīng)理簽字

　　人事專員簽字

　　備注：?jiǎn)T工填寫加班信息后交由經(jīng)理簽字審批，經(jīng)理填寫完畢后人事專員保管備案。預(yù)定加班時(shí)間與考勤不符的以考勤記錄為準(zhǔn)。

個(gè)人破產(chǎn)申請(qǐng)表 篇18

　　________市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局__________分局：

　　本人________系________市________區(qū)居民________(女，身份證號(hào)碼________________)，系本地生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人(社�？ㄌ�(hào)：_____________;電腦號(hào)：_____________)，________年________月________日登記結(jié)婚。因本人家庭及工作單位地點(diǎn)目前均在__________省__________市，所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為_(kāi)_______市________院。本人于________年________月________日在________省________市________院異地就醫(yī)剖腹生下一女，屬于初婚初育，符合國(guó)家生育政策。

　　根據(jù)________市生育醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)管理規(guī)定，現(xiàn)申請(qǐng)報(bào)銷本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關(guān)費(fèi)用，請(qǐng)予以辦理為感!

　　申請(qǐng)人：_________________(簽字)

　　申請(qǐng)時(shí)間：________年________月________日