傷殘等級(jí)申請(qǐng)表（精選16篇）
傷殘等級(jí)申請(qǐng)表 篇1
申請(qǐng)人：_________________，性別：_________，民族：_________，生于__________年__________月__________日，住址：______________路_______________號(hào)__________室
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________
請(qǐng)求人民法院依職權(quán)指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請(qǐng)人的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)。
事實(shí)和理由：_________________
申請(qǐng)人與_____________交通事故索賠一案已訴于人民法院，現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人為治療事故造成的傷害，花費(fèi)了大量的費(fèi)用，至今還經(jīng)常感到胸悶、頭暈，需要進(jìn)一步的治療。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》和《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》之規(guī)定，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向人民法院申請(qǐng)指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請(qǐng)人的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)。
此致
___________________區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：_________________
__________年__________月__________日
傷殘等級(jí)申請(qǐng)表 篇2
申報(bào)人(債權(quán)人)：_____________銀行
住所地：_________________縣__________路
負(fù)責(zé)人：_________________
債務(wù)人：________________股份有限公司
住所地：__________________區(qū)_______________號(hào)
法定代表人：_________________
申報(bào)債權(quán)債權(quán)數(shù)額：______________萬(wàn)元，債務(wù)人以其所有的土地(地號(hào)為_(kāi)______________，_______________，抵押面積為_(kāi)____________平方米)進(jìn)行了抵押并辦理了抵押登記(__________他項(xiàng)(_____________)字第00_____號(hào)土地他項(xiàng)權(quán)利證明書(shū))。
事實(shí)和理由：_________________
___________________
此致
_____________股份有限公司破產(chǎn)管理人
申報(bào)人：_____________銀行
二○__________年__________月__________日
傷殘等級(jí)申請(qǐng)表 篇3
受傷害職工或親屬意見(jiàn)：
簽字：
年 月 日
用人單位意見(jiàn)：
經(jīng)辦人簽字： 法定代表人簽字：
（公章）
年 月 日
社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)審查資料情況和受理意見(jiàn)：
（公章）
年 月 日
備注：
編號(hào)：
工 傷認(rèn) 定 申 請(qǐng)表
申 請(qǐng) 人：
受傷害職工：
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：
申請(qǐng)人地址：
郵 政編碼：
聯(lián) 系電話(huà)：
填 表日期：
填 表 說(shuō) 明
1. 用鋼筆、簽字筆填寫(xiě)或打印，字體工整清楚。
2. 申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱(chēng)處加蓋公章。
3. 事業(yè)單位職工填寫(xiě)職業(yè)類(lèi)別，企業(yè)職工填寫(xiě)工作崗位（或工種）類(lèi)別。
4. 傷害部位一欄填寫(xiě)受傷的具體部位。
5. 診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫(xiě)；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫(xiě)。
6. 職業(yè)病名稱(chēng)按照職業(yè)病診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)填寫(xiě)，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫(xiě)。不是職業(yè)病的不填。
7. 受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫(xiě)清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業(yè)病患者應(yīng)寫(xiě)清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。
屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：
（1） 因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書(shū)或其他有效證明。
（2） 由于機(jī)動(dòng)車(chē)事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門(mén)的責(zé)任認(rèn)定書(shū)或其他有效證明。
�。�3） 因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門(mén)證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。
�。�4） 在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。
�。�5） 屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。
�。�6） 屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。
對(duì)因特殊情況，無(wú)法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書(shū)面說(shuō)明情況。
8. 受傷害職工或親屬意見(jiàn)欄應(yīng)寫(xiě)明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。
9. 用人單位意見(jiàn)欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。
10. 勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)審查資料和受理意見(jiàn)欄應(yīng)填寫(xiě)補(bǔ)正材料情況，是否受理的意見(jiàn)。
職工姓名
性別
出生年月日
身份證號(hào)碼
職工或親屬聯(lián)系電話(huà)
工作單位
法定代表人及聯(lián)系電話(huà)
單位地址
參加工傷保險(xiǎn)情況
□省級(jí)□市級(jí)
□區(qū)級(jí)□未參保
職業(yè)、工種
或工作崗位
參加工作
時(shí) 間
申請(qǐng)工傷或視同工傷
事故時(shí)間
診斷時(shí)間
傷害部位
或疾病名稱(chēng)
接觸職業(yè)病
危害時(shí)間
接觸職業(yè)病
危害崗位
職業(yè)病名稱(chēng)
家庭詳細(xì)
地 址
受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述：
傷殘等級(jí)申請(qǐng)表 篇4
申報(bào)單位(蓋章)
申報(bào)日期：________年________月________日
單位名稱(chēng)：________________
單位編號(hào)：________________
姓名：________________
身份證號(hào)：________________
生育(流產(chǎn))日期：________________
準(zhǔn)生證碼：________________
出生證號(hào)：________________
單位開(kāi)戶(hù)名稱(chēng)：________________
結(jié)婚證號(hào)：________________
單位開(kāi)戶(hù)銀行：________________
經(jīng)辦人聯(lián)系電話(huà)：________________
單位銀行賬號(hào)：________________
以上信息由單位經(jīng)辦人填寫(xiě)
一胎胞數(shù)：________________
胎次：________________
生育津貼月數(shù)：________________
生產(chǎn)及計(jì)劃生育(在相應(yīng)項(xiàng)目方格處打“√”)
正常產(chǎn)□難產(chǎn)(刨腹產(chǎn)、產(chǎn)鉗、胎吸)□多胞胎□流產(chǎn)□
早產(chǎn)□引產(chǎn)□
孕3個(gè)月以下□孕3個(gè)月或3個(gè)月以上□輸卵管結(jié)扎□輸精管結(jié)扎□
備注：________________
申報(bào)單位負(fù)責(zé)人簽名：_________________
________年________月________日
傷殘等級(jí)申請(qǐng)表 篇5
昆明市職工因工（病）勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表
工傷（因 �。┞� 工 信 息
姓名：
性別：
年齡：
一寸近期免冠彩色照片
身份證件號(hào)碼
認(rèn)定工傷決定書(shū)編號(hào)：
診治醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)傷病診斷結(jié)論：
聯(lián)系電話(huà)（必填）：（手機(jī)一） （手機(jī)二）
聯(lián)系地址：
我委提供鑒定結(jié)論免費(fèi)郵寄服務(wù)，請(qǐng)確認(rèn)聯(lián)系地址為郵寄送達(dá)地址，您是否同意以填寫(xiě)的地址為郵寄送達(dá)地址并同意以郵寄方式送達(dá)鑒定結(jié)論。
□同意 簽名確認(rèn)： □不同意
用人 單 位 信 息
單位名稱(chēng)：
單位聯(lián)系人（法人）：
聯(lián)系電話(huà)（必填）：（電話(huà)一） （電話(huà)二）
聯(lián)系地址：
我委提供鑒定結(jié)論免費(fèi)郵寄服務(wù)，請(qǐng)確認(rèn)聯(lián)系地址為郵寄送達(dá)地址，您單位是否同意以填寫(xiě)的地址為郵寄送達(dá)地址并同意以郵寄方式送達(dá)鑒定結(jié)論。
□同意 簽名(印章)確認(rèn)： □不同意
申報(bào) 事 項(xiàng)
申請(qǐng)類(lèi)型（請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打√，單項(xiàng)選擇）：□初次鑒定 □復(fù)查鑒定
申請(qǐng)事項(xiàng)（請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打√，單項(xiàng)選擇）
□工傷職工勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定 □延長(zhǎng)停工留薪期確認(rèn)
□輔助器具配置確認(rèn) □工傷康復(fù)確認(rèn)
□疾病與事故傷害關(guān)聯(lián)確認(rèn) □工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)
□因�。ǚ且蚬ぃ﹦趧�(dòng)能力鑒定 □其他受委托的勞動(dòng)能力鑒定
申請(qǐng)主體（請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打√，單項(xiàng)選擇）
□用人單位 □工傷職工或其近親屬 □社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu) □其他委托鑒定機(jī)構(gòu)
申報(bào) 事 項(xiàng) 確 認(rèn)
個(gè)人意見(jiàn)：
本人承諾：（請(qǐng)手寫(xiě)描黑）以上內(nèi)容及所附其他材料均真實(shí)有效，如有虛假，愿承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。
申請(qǐng)人簽名（手�。�
年 月 日
用人單位意見(jiàn)：
�。ㄉw章）
年 年 月 日
自謀職業(yè)（靈活就業(yè)人員）參保機(jī)構(gòu)意見(jiàn)：
（蓋章）
年 月 日
委托鑒定單位意見(jiàn)：
�。ㄉw章）
年 月 日
溫馨 提 示
提出勞動(dòng)能力確認(rèn)申請(qǐng)，需提交以下材料：
1.初次鑒定提交《認(rèn)定工傷決定書(shū)》原件；
2.本人居民身份證或者社會(huì)保障卡等其他有效身份證明原件；
3.有效的診斷證明、按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等完整有效的病歷材料，申報(bào)前兩個(gè)月內(nèi)的復(fù)查報(bào)告；工傷康復(fù)申請(qǐng)需提供協(xié)議機(jī)構(gòu)康復(fù)
方案，輔助器具配置需提供配置輔具編號(hào)。
填表 說(shuō) 明
1.工傷（因�。┞毠ば畔⒁粰冢汗毠ぐ础墩J(rèn)定工傷決定書(shū)》填寫(xiě)，因病職工不需填寫(xiě)“認(rèn)定工傷決定書(shū)編號(hào)”。
2.申請(qǐng)“疾病與事故傷害關(guān)聯(lián)確認(rèn)”時(shí)，需將具體申請(qǐng)的關(guān)聯(lián)內(nèi)容填寫(xiě)職工個(gè)人意見(jiàn)一欄中。
3.職工個(gè)人意見(jiàn)一欄：如職工本人不能填寫(xiě)由親屬代寫(xiě)時(shí)，應(yīng)寫(xiě)明與傷（�。┱叩年P(guān)系，并加按代寫(xiě)者和傷（�。┱叩氖钟〈_認(rèn)。
4.申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定的職工，需用人單位意見(jiàn)一欄加蓋公章確認(rèn)，申請(qǐng)“因�。ǚ且蚬ぃ﹦趧�(dòng)能力鑒定”的自謀職業(yè)及靈活就業(yè)人員由參保機(jī)構(gòu)加蓋公章確認(rèn)。
注：本表一式兩份，由申請(qǐng)人填寫(xiě)，請(qǐng)準(zhǔn)確填寫(xiě)各項(xiàng)信息。
傷殘等級(jí)申請(qǐng)表 篇6
深圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局__________分局：_________________
本人_______________系深圳市南山高新區(qū)居民(女，身份證號(hào)碼_____)，系本地生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人(社保卡號(hào)：______________;電腦號(hào)：______________)，20__年_____月_____日登記結(jié)婚。因本人家庭及工作單位地點(diǎn)目前均在__________省__________市，所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為_(kāi)____市_____院。本人于_____年_____月_____日在_____省_____市_____院異地就醫(yī)剖腹生下一女，屬于初婚初育，符合國(guó)家生育政策。
根據(jù)深圳市生育醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)管理規(guī)定，現(xiàn)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關(guān)費(fèi)用，請(qǐng)予以辦理為感!
申請(qǐng)人：_________________(簽字)
申請(qǐng)時(shí)間：______________年_____月_____日
以上是對(duì)生育險(xiǎn)申請(qǐng)表怎么寫(xiě)的格式的回答，希望能幫助到您。
傷殘等級(jí)申請(qǐng)表 篇7
_____________區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局：
本人姓名：______________，性別：______________，身份證號(hào)碼：_________________，由于當(dāng)時(shí)對(duì)購(gòu)買(mǎi)社保意識(shí)不足，從_____________年__________月至_____________年__________月從事___________________公司工作期間沒(méi)有參加社保，現(xiàn)申請(qǐng)補(bǔ)繳這段時(shí)間的社保費(fèi)，本人愿意從現(xiàn)在起按有關(guān)規(guī)定繳交社保，望批準(zhǔn)補(bǔ)繳。
申請(qǐng)人：_________________
聯(lián)系電話(huà)：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
傷殘等級(jí)申請(qǐng)表 篇8
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您好!
首先感謝您數(shù)年來(lái)對(duì)我的關(guān)心和照顧，同時(shí)感謝領(lǐng)導(dǎo)在百忙中審閱我的調(diào)崗申請(qǐng)!
我系在市場(chǎng)部工作的_______________，在領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷下我非常熱愛(ài)本職工作，在工作中學(xué)到了很多策劃、渠道推擴(kuò)等知識(shí);我服從領(lǐng)導(dǎo)的安排，工作中兢兢業(yè)業(yè)，與同事和睦相處，并且積極參加各類(lèi)活動(dòng)，自身也得到了較好的發(fā)展。
幾年的工作經(jīng)歷，使得我迫切希望進(jìn)一步拓寬知識(shí)面，同時(shí)希望有一個(gè)直接到一線(xiàn)去將推廣等理念轉(zhuǎn)化為實(shí)際成果的機(jī)會(huì)，所以，我希望能夠?qū)ぷ鲘徫贿M(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，調(diào)往銷(xiāo)售部，給自己一個(gè)鍛煉的機(jī)會(huì)，也爭(zhēng)取為本單位多做一些貢獻(xiàn)。
因此，請(qǐng)求領(lǐng)導(dǎo)考慮到我的上述善意的出發(fā)點(diǎn)，同意我的工作調(diào)動(dòng)。謝謝!
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：______________
_____________年_____月_____日
傷殘等級(jí)申請(qǐng)表 篇9
申報(bào)人：______________公司
地址：__________________
法定代表人：______________
被申報(bào)人：______________公司(破產(chǎn)企業(yè))
申報(bào)債權(quán)數(shù)額：人民幣_(tái)_________萬(wàn)元
申報(bào)的事實(shí)和理由：
__________年_____月_____日，申報(bào)人與被申報(bào)人簽訂了借款合同。申報(bào)人依約完全履行了合同，但被申報(bào)人至今沒(méi)有履行還款義務(wù)(但被申報(bào)人嚴(yán)重違約，至今只履行一部分，絕大部分沒(méi)有履行)。至__________年_____月_____日，共欠申報(bào)人人民幣本金__________萬(wàn)元，利息__________萬(wàn)元，共計(jì)__________萬(wàn)元(其中，被申報(bào)人于年月日的還款已經(jīng)扣除)。申報(bào)人計(jì)息依據(jù)為雙方簽訂的合同(或人民法院的判決書(shū)、調(diào)解書(shū))。
申報(bào)人計(jì)息公式是：________________。如果被申報(bào)人破產(chǎn)，申報(bào)人將追加申報(bào)日至破產(chǎn)宣告日期間的利息。
特此申報(bào)。
此致
_______________管理人或人民法院(受理破產(chǎn)案件人民法院)
申報(bào)人：_____________
___ 年 ___ 月 ___ 日
傷殘等級(jí)申請(qǐng)表 篇10
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表
申請(qǐng)人：
受傷害職工：
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：
填表日期： 年 月 日
職工姓名
性別
出生日期
年 月 日
身份證號(hào)碼
聯(lián)系電話(huà)
家庭地址
郵政編碼
工作單位
聯(lián)系電話(huà)
單位地址
郵政編碼
職業(yè)、工種或工作崗位
參加工作時(shí)間
事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因
診斷時(shí)間
受傷害部位
職業(yè)病名稱(chēng)
接觸職業(yè)病
危害崗位
接觸職業(yè)病
危害時(shí)間
受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述（可附頁(yè)）
申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)人簽字：
年 月 日
用人單位意見(jiàn)：
經(jīng)辦人簽字
�。ü拢�
年 月 日
社
會(huì)
保
險(xiǎn)
行
政
部
門(mén)
審
查
資
料
和
受
理
意
見(jiàn)
經(jīng)辦人簽字：
年月 日
負(fù)責(zé)人簽字：
�。ü拢�
年 月 日
備注：
填表說(shuō)明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字體工整清楚。
2、申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫(xiě)受傷害的具體部位。
4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫(xiě)；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫(xiě)。
5、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫(xiě)明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫(xiě)明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。
6、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書(shū)，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(shū)（或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。
有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：
�。ㄒ唬┞毠に劳龅�，提交死亡證明；
�。ǘ┰诠ぷ鲿r(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門(mén)的證明或者其他相關(guān)證明；
（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門(mén)的證明或者相關(guān)部門(mén)的證明；
�。ㄋ模┥舷掳嗤局�，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車(chē)事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)或者其他相關(guān)部門(mén)的證明；
�。ㄎ澹┰诠ぷ鲿r(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明；
�。┰趽岆U(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門(mén)或者其他相關(guān)部門(mén)的證明；
�。ㄆ撸⿲儆谝驊�(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。
7、申請(qǐng)事項(xiàng)欄，應(yīng)寫(xiě)明受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)并簽字。
8、用人單位意見(jiàn)欄，應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。
9、社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)審查資料和受理意見(jiàn)欄，應(yīng)填寫(xiě)補(bǔ)正材料或是否受理的意見(jiàn)。
10、此表一式二份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)、申請(qǐng)人各留存一份。
傷殘等級(jí)申請(qǐng)表 篇11
我叫__________(有曾用名寫(xiě)上曾用名)，男(女)，__________年__________月__________日生于北京(如生于外地寫(xiě)外地省市)，戶(hù)口在東城__________胡同__________號(hào)，__________年參加工作現(xiàn)在__________當(dāng)工人(或因__________原因無(wú)業(yè)，現(xiàn)在__________做臨時(shí)工)。(說(shuō)明：_________________如系由外地戶(hù)口來(lái)京、復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)、本市農(nóng)轉(zhuǎn)業(yè)、刑滿(mǎn)釋放等情況，寫(xiě)清楚何年、由何地、根據(jù)何原因、經(jīng)何部門(mén)批準(zhǔn)來(lái)京的情況)。
我于__________年__________月與__________結(jié)婚，系原配夫妻(或不是原配夫妻、__________是初婚、__________是再婚)。__________(有曾用名寫(xiě)上曾用名)生于__________年__________月__________日，戶(hù)口在__________省__________市(縣)__________鄉(xiāng)(鎮(zhèn))__________村__________號(hào)(即投靠人戶(hù)口本上的準(zhǔn)備地址)，為農(nóng)業(yè)戶(hù)口(或非農(nóng)業(yè)戶(hù)口，并寫(xiě)清在外地的職業(yè)狀況)。我們于__________年__________月__________日在__________醫(yī)院生兒子(女兒)__________(有曾用名寫(xiě)上曾用名)，孩子的戶(hù)口在__________為農(nóng)業(yè)戶(hù)口(或非農(nóng)業(yè)戶(hù)口)，現(xiàn)未上學(xué)(或在__________學(xué)校上__________年級(jí)、待業(yè)等實(shí)際狀況)。(說(shuō)明：_________________生幾個(gè)孩子均按上面敘述要求介紹，1980年以后生育二胎以上的，要講清楚是否違反計(jì)劃生育，即何原因發(fā)二胎準(zhǔn)生證或被處罰處理的情況)。
因__________(指困難原因，包括何時(shí)來(lái)京，在京職業(yè)狀況)，我申請(qǐng)將__________戶(hù)口遷到北京投靠我生活，望公安部門(mén)批準(zhǔn)。
申請(qǐng)人：______________
__________年__________月__________日
這是對(duì)申報(bào)戶(hù)口申請(qǐng)表的回答。
傷殘等級(jí)申請(qǐng)表 篇12
加班申請(qǐng)表
填寫(xiě)日期： 年 月 日
姓名
崗位
部門(mén)
加班時(shí)間
□法定假日加班 □周休日加班 □工作日加班
預(yù)定加班時(shí)間
年 月 日 時(shí) 分至 月 日 時(shí) 分
加班事由
完成程度
□已完成預(yù)定加班工作 □未完成
加班人簽字
經(jīng)理簽字
人事專(zhuān)員簽字
備注：?jiǎn)T工填寫(xiě)加班信息后交由經(jīng)理簽字審批，經(jīng)理填寫(xiě)完畢后人事專(zhuān)員保管備案。預(yù)定加班時(shí)間與考勤不符的以考勤記錄為準(zhǔn)。
傷殘等級(jí)申請(qǐng)表 篇13
_______________派出所：
申請(qǐng)人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________。
申請(qǐng)事由：本人于__________年_____月_____日在__________地醫(yī)院生育一男孩，現(xiàn)取名為_(kāi)______，根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，現(xiàn)申請(qǐng)入戶(hù)，望準(zhǔn)予申請(qǐng)為盼。
申請(qǐng)人：_________________(手寫(xiě))
_______年_______月_______日
此外，應(yīng)當(dāng)帶上以下證件：
1、結(jié)婚證;
2、出生醫(yī)學(xué)證明;
3、計(jì)生部門(mén)意見(jiàn)(或準(zhǔn)生證)等。
傷殘等級(jí)申請(qǐng)表 篇14
申請(qǐng)人：_________________，女，_____________年__________月__________日出生，__________族，__________省__________縣__________鎮(zhèn)__________村__________組人，住__________市__________區(qū)__________街，身份證號(hào)碼：_____________，聯(lián)系電話(huà)：_________________。
被申請(qǐng)人：_________________廣州市番禺區(qū)________________飲食店，地址：_________________廣州市番禺區(qū)___________________
法定代表人：______________，聯(lián)系電話(huà)：________________。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在__________年__________月__________日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是廣州市番禺區(qū)_________________飲食店職工，于_____________年__________月__________日被招入該飲食店，擔(dān)任_____________。_______________年_______________月__________日下午約__________點(diǎn)鐘，申請(qǐng)人在該店內(nèi)摔倒，致使申請(qǐng)人__________受傷。申請(qǐng)人受傷后，立即在________________醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)____________，后轉(zhuǎn)入________________醫(yī)院治療，仍診斷為_(kāi)_______________。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定申請(qǐng)人此次受傷為工傷。
此致
__________人民法院
申請(qǐng)人：________________
_____年_____月_____日
傷殘等級(jí)申請(qǐng)表 篇15
申請(qǐng)人：_________________
受傷害職工：_________________
是否參加工傷保險(xiǎn)：_________________
社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號(hào)：_________________
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：_________________
申請(qǐng)人地址：_________________
郵政編碼：_________________
聯(lián)系人：_________________
聯(lián)系電話(huà)：_________________
法律文書(shū)送達(dá)地址：_________________
填表日期：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
傷殘等級(jí)申請(qǐng)表 篇16
__________派出所：
我是___________，性別：______，年齡：_____歲，身份證號(hào)碼：_________________，自_______年_______月_______日從________________學(xué)校畢業(yè)后，在________________居民_______號(hào)落戶(hù)，落戶(hù)后一直處于無(wú)固定職業(yè)狀態(tài)，為生活計(jì)，本人自愿申請(qǐng)轉(zhuǎn)為農(nóng)業(yè)戶(hù)籍，即從________________居民_______號(hào)遷至_____________隊(duì)_______號(hào)，村委會(huì)同意接收，請(qǐng)派出所審核同意遷出至本人原戶(hù)籍地落戶(hù)是荷。同時(shí)承諾，所提交的證件及相關(guān)材料均屬實(shí)、合法、有效，復(fù)印件與原件一致。
此致敬禮
附申請(qǐng)材料：1、戶(hù)口復(fù)印件2、身份證復(fù)印件3、畢業(yè)證復(fù)印件。
申請(qǐng)人：__________________
_______年_______月_______日