工傷認(rèn)定申請(qǐng)表（西山區(qū)）（通用19篇）
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表（西山區(qū)） 篇1
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表
申請(qǐng)人：
受傷害職工：
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：
填表日期： 年 月 日
職工姓名
性別
出生日期
年 月 日
身份證號(hào)碼
聯(lián)系電話
家庭地址
郵政編碼
工作單位
聯(lián)系電話
單位地址
郵政編碼
職業(yè)、工種或工作崗位
參加工作時(shí)間
事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因
診斷時(shí)間
受傷害部位
職業(yè)病名稱
接觸職業(yè)病
危害崗位
接觸職業(yè)病
危害時(shí)間
受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述（可附頁(yè)）
申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)人簽字：
年 月 日
用人單位意見(jiàn)：
經(jīng)辦人簽字
�。ü拢�
年 月 日
社
會(huì)
保
險(xiǎn)
行
政
部
門
審
查
資
料
和
受
理
意
見(jiàn)
經(jīng)辦人簽字：
年月 日
負(fù)責(zé)人簽字：
（公章）
年 月 日
備注：
填表說(shuō)明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。
5、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。
6、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。
有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：
�。ㄒ唬┞毠に劳龅�，提交死亡證明；
�。ǘ┰诠ぷ鲿r(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；
�。ㄈ┮蚬ね獬銎陂g，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；
（四）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明；
�。ㄎ澹┰诠ぷ鲿r(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明；
�。┰趽岆U(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；
�。ㄆ撸⿲儆谝驊�(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。
7、申請(qǐng)事項(xiàng)欄，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)并簽字。
8、用人單位意見(jiàn)欄，應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。
9、社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見(jiàn)欄，應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見(jiàn)。
10、此表一式二份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、申請(qǐng)人各留存一份。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表（西山區(qū)） 篇2
受傷害職工或親屬意見(jiàn)：
簽字：
年 月 日
用人單位意見(jiàn)：
經(jīng)辦人簽字： 法定代表人簽字：
（公章）
年 月 日
社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料情況和受理意見(jiàn)：
（公章）
年 月 日
備注：
編號(hào)：
工 傷認(rèn) 定 申 請(qǐng)表
申 請(qǐng) 人：
受傷害職工：
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：
申請(qǐng)人地址：
郵 政編碼：
聯(lián) 系電話：
填 表日期：
填 表 說(shuō) 明
1. 用鋼筆、簽字筆填寫或打印，字體工整清楚。
2. 申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。
3. 事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。
4. 傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5. 診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。
6. 職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。
7. 受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。
屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：
（1） 因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。
�。�2） 由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。
�。�3） 因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。
（4） 在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。
（5） 屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。
（6） 屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。
對(duì)因特殊情況，無(wú)法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說(shuō)明情況。
8. 受傷害職工或親屬意見(jiàn)欄應(yīng)寫明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。
9. 用人單位意見(jiàn)欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。
10. 勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審查資料和受理意見(jiàn)欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料情況，是否受理的意見(jiàn)。
職工姓名
性別
出生年月日
身份證號(hào)碼
職工或親屬聯(lián)系電話
工作單位
法定代表人及聯(lián)系電話
單位地址
參加工傷保險(xiǎn)情況
□省級(jí)□市級(jí)
□區(qū)級(jí)□未參保
職業(yè)、工種
或工作崗位
參加工作
時(shí) 間
申請(qǐng)工傷或視同工傷
事故時(shí)間
診斷時(shí)間
傷害部位
或疾病名稱
接觸職業(yè)病
危害時(shí)間
接觸職業(yè)病
危害崗位
職業(yè)病名稱
家庭詳細(xì)
地 址
受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述：
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表（西山區(qū)） 篇3
編號(hào)：
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表
申 請(qǐng) 人：
受傷害職工：
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：
申請(qǐng)人地址：
聯(lián)系電話：
填表日期： 年 月 日
填 表 說(shuō) 明
1.用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2.申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在申請(qǐng)人處加蓋單位公章。
3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。
4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5.診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。
6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。
7.受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。
有下列情形之一的，還應(yīng)提供相關(guān)證明材料：
（一)職工死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者公安機(jī)關(guān)出具的死亡證明；在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，還應(yīng)提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救記錄等材料，以及在工作崗位上初始突發(fā)疾病的相關(guān)證據(jù)材料；
�。ǘ┰诠ぷ鲿r(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明、人民法院生效裁判文書或者其他有效證明；
�。ㄈ┮蚬ね獬銎陂g，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，應(yīng)提交公安機(jī)關(guān)的證明或者相關(guān)部門的有效證明；
（四）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門、法律法規(guī)授權(quán)組織出具的具有結(jié)論性意見(jiàn)的責(zé)任認(rèn)定文書或者人民法院生效的裁判文書；
（五）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門出具的有效證明；
�。⿲儆谝驊�(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)材料。
8、申請(qǐng)事項(xiàng)欄應(yīng)寫明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)并簽字。
9、用人單位意見(jiàn)欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。
10、社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見(jiàn)欄，應(yīng)填寫補(bǔ)正材料情況，是否受理的意見(jiàn)。
11、此表一式三份。
職工姓名
性別
出生日期
身份證號(hào)碼
聯(lián)系電話
家庭住址
郵政編碼
工作單位
聯(lián)系電話
單位地址
郵政編碼
職業(yè)、工種或工作崗位
參加工作
時(shí) 間
事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因
傷害部位
診斷時(shí)間
職業(yè)病名稱
接觸職業(yè)病
危害崗位
接觸職業(yè)病危害時(shí)間
受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述（可附頁(yè)）：
申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)人簽字：
年 月 日
用人單位意見(jiàn)：
經(jīng)辦人簽字：
（公章）
年 月 日
社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料情況和受理意見(jiàn)
經(jīng)辦人簽字：
年 月 日
負(fù)責(zé)人簽字：
�。ü拢�
年 月 日
備注：
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表（西山區(qū)） 篇4
編號(hào)：__________________
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表(范本)
申請(qǐng)人：____________________
受傷害職工：_______________
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：_____
申請(qǐng)人地址：_______________
郵政編號(hào)：____________________
聯(lián)系電話：____________________
填表日期：____________________
勞動(dòng)和社會(huì)保障部制
填表說(shuō)明
1.鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2.申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。
3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。
4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5.診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。
6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。
7.受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。
屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：
(1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。
(2)由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。
(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。
(4)在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。
(5)屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。
(6)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。
對(duì)因特殊情況，無(wú)法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說(shuō)明情況。
8.受傷害職工或親屬意見(jiàn)欄應(yīng)寫明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)，否則追求相關(guān)人員的法律責(zé)任。
9.用人單位意見(jiàn)欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。
10.勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審查資料和受理意見(jiàn)欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見(jiàn)。
職工姓名
性別
出生日期
年月日
身份證號(hào)碼
工作單位
聯(lián)系電話
職業(yè)、工種或工作崗位
參加工作時(shí)間
申請(qǐng)工傷或視 同工 傷
事故時(shí)間
診斷時(shí)間
傷 害部 位
或疾病名稱
接觸職業(yè)病危害時(shí)間
接觸職業(yè)病
危害崗位
職業(yè)病名稱
家庭詳細(xì) 地 址
受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述（可附頁(yè)）
受傷害職工或親屬意見(jiàn)：
簽字
年 月 日
用人單位意見(jiàn)：
法定代表人簽字
印章
年 月 日
勞動(dòng)保障行政部門審查資料情況和受理意見(jiàn)：
年 月 日
備注：
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表（西山區(qū)） 篇5
編號(hào)：
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表
申請(qǐng)人：
受傷害職工：
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：
填表日期： 年 月 日
填表說(shuō)明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。
3 、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4 、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。
5 、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。
6 、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在人事、勞動(dòng)關(guān)系的證明。
有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：
(一)職工死亡的，提交死亡證明；
(二)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；
(三)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；
(四)在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明；
(五)在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明；
(六)在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；
(七)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。
7 .申請(qǐng)事項(xiàng)欄，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)并簽字。
8 .用人單位意見(jiàn)欄，應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。
9 .社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見(jiàn)欄，應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見(jiàn)。
10.表一式二份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、申請(qǐng)人各留存一份。
職工姓名
性別
出生日期
年 月 日
身份證號(hào)碼
聯(lián)系電話
家庭住址
郵政編碼
工作單位
聯(lián)系電話
單位地址
郵政編碼
職業(yè)、工種或工作崗位
參加工作時(shí)間
事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因
診斷時(shí)間
受傷害部位
職業(yè)病名稱
接觸職業(yè)病危害崗位
接觸職業(yè)病危害時(shí)間
受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述（可附頁(yè)）
申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)人簽字：
年 月 日
用人單位意見(jiàn)：
經(jīng)辦人簽字：
（公章）
年 月 日
社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見(jiàn)
經(jīng)辦人簽字：
年 月 日
負(fù)責(zé)人簽字：
（公章）
年 月 日
備注：
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表（西山區(qū)） 篇6
長(zhǎng)沙市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表
�。▊�(gè)人申請(qǐng)）
NO.( ) 號(hào)
申請(qǐng)人
與受傷職工關(guān)系
受傷職工姓名
性別
年齡
身份證號(hào)碼
聯(lián)系方式
送達(dá)地址
郵箱
單位名稱
聯(lián)系人
聯(lián)系電話
送達(dá)地址
郵編
工作崗位
入職時(shí)間
受傷時(shí)間
診斷時(shí)間
受傷部位
�。ㄒ韵掠陕殬I(yè)病人填寫）
職業(yè)病名稱
崗位
接觸時(shí)間
受傷
經(jīng)過(guò)
簡(jiǎn)述
申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)人簽字（捺�。�
年 月 日
用人單位意見(jiàn)：
經(jīng)辦人簽字（公章）
年 月 日
說(shuō)明：此表一式二份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、申請(qǐng)人（職工）各留存一份。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表（西山區(qū)） 篇7
申請(qǐng)人：_________________
受傷害職工：_________________
是否參加工傷保險(xiǎn)：_________________
社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號(hào)：_________________
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：_________________
申請(qǐng)人地址：_________________
郵政編碼：_________________
聯(lián)系人：_________________
聯(lián)系電話：_________________
法律文書送達(dá)地址：_________________
填表日期：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表（西山區(qū)） 篇8
_______________派出所：
您好!
本人_______________，__________歲，現(xiàn)在戶籍在__________區(qū)__________市并且在該地就讀,由于本人需要轉(zhuǎn)學(xué)到了_______學(xué)校就讀。根據(jù)市戶籍管理相關(guān)規(guī)定和本人需要，特申請(qǐng)戶口遷移回戶口所在地望早日批復(fù)!
申請(qǐng)人：_________________(手寫簽名)
_______年_______月_______日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表（西山區(qū)） 篇9
________生育辦公室：
茲有我單位員工__________，男，__________歲，身份證號(hào)碼：_________________，自_____________年__________月起在我單位工作，已經(jīng)正常繳納生育保險(xiǎn)，并符合第1胎生育政策，其妻子__________現(xiàn)于________年_____月__________日在________醫(yī)院婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)下一男嬰，特向貴單位申請(qǐng)生育保險(xiǎn)待遇。特此申請(qǐng)，望盡快辦理為感!此致敬禮!
________________
_____年_____月_____日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表（西山區(qū)） 篇10
姓名：_____身份證號(hào)碼：______
外文譯名(漢語(yǔ)拼音)：____性別：____
出生日期__年__月__日 出生地_____
籍貫_____民族____婚姻狀況______
文化程度_____政治面貌_________
單位和職務(wù)_________________________
住址(戶口所在地)_____________________
本人簡(jiǎn)歷__________________________
出境后前往__________出境事由___________
自費(fèi)留學(xué)就讀學(xué)校 留學(xué)類別(大學(xué)或研究生)
______________________________
所讀專業(yè)_____所讀學(xué)位______學(xué)生______開(kāi)學(xué)日期______
在境外期間的經(jīng)濟(jì)擔(dān)保和經(jīng)濟(jì)擔(dān)保人的情況
_____________________________
_______________________________
偕行不滿16歲的兒童：
稱謂 姓名 外文譯名 (漢語(yǔ)拼音)出生年月 出生地
_______________________________
_______________________________
國(guó)內(nèi)外主要親友(包括父母、祖父母、岳父母、外祖父母)：
稱謂 姓名 年齡 國(guó)籍 單位和職務(wù)(無(wú)單位填寫住址)
_______________________________
_______________________________
備注(注明持有何種外國(guó)人境證件或者經(jīng)濟(jì)擔(dān)保證明)
_______________________________
_______________________________
申請(qǐng)人簽名
填表日期 年 月 日
聯(lián)系電話
_______________________________
(以下發(fā)證機(jī)關(guān)填寫)
發(fā)證機(jī)關(guān) 發(fā)證日期 年 月 日
證件名稱 證件號(hào)碼
說(shuō)明：1.申請(qǐng)出國(guó)或者前往香港、澳門的，填寫本表;
2.必須如實(shí)填寫本表，否則責(zé)任自負(fù);
3.出境后不得有危害祖國(guó)安全、榮譽(yù)和利益的行為;
4.出境后應(yīng)當(dāng)遵守所在國(guó)家和地區(qū)的法律和規(guī)定。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表（西山區(qū)） 篇11
________市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局__________分局：
本人________系________市________區(qū)居民________(女，身份證號(hào)碼________________)，系本地生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人(社�？ㄌ�(hào)：_____________;電腦號(hào)：_____________)，________年________月________日登記結(jié)婚。因本人家庭及工作單位地點(diǎn)目前均在__________省__________市，所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為_(kāi)_______市________院。本人于________年________月________日在________省________市________院異地就醫(yī)剖腹生下一女，屬于初婚初育，符合國(guó)家生育政策。
根據(jù)________市生育醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)管理規(guī)定，現(xiàn)申請(qǐng)報(bào)銷本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關(guān)費(fèi)用，請(qǐng)予以辦理為感!
申請(qǐng)人：_________________(簽字)
申請(qǐng)時(shí)間：________年________月________日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表（西山區(qū)） 篇12
京籍人員（外省市購(gòu)房）房屋登記信息查詢申請(qǐng)表
查詢申請(qǐng)人姓名名名
證件名稱
證件號(hào)碼
家庭成員
姓 名
與購(gòu)房人的關(guān)系
證件名稱
證件號(hào)碼
申 請(qǐng) 書
北京市 ：
現(xiàn)申請(qǐng)辦理上述人員房屋登記信息查詢。申請(qǐng)人保證申請(qǐng)內(nèi)容正確真實(shí)，提交材料真實(shí)有效，如有不實(shí)，愿意承擔(dān)法律責(zé)任。
申請(qǐng)人簽名：
聯(lián)系電話：
年 月 日
查詢申請(qǐng)人因在購(gòu)房，因 （用途）需出具房屋登記信息查詢結(jié)果。
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
需出具查詢結(jié)果（單位蓋章）：
年 月 日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表（西山區(qū)） 篇13
財(cái)務(wù)部
現(xiàn)有________________部門員工_____________,工號(hào)________________,已辦理好離職手續(xù)，于請(qǐng)按有關(guān)規(guī)定結(jié)算工資，20______年______月_____日正式離職，謝謝。
行政部經(jīng)理簽名：_________________
日期：_________________
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表（西山區(qū)） 篇14
申請(qǐng)人：______________，性別：_________________男，年齡：_________________43歲，民族：_________________漢，籍貫：_________________河北，住址：_________________。
被申請(qǐng)人：______________，性別：_________________女，年齡：_________________40歲，民族：_________________漢，籍貫：_________________河南，住址：_________________。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求查封、凍結(jié)被申請(qǐng)人的存款和其名下的房屋一套。
申請(qǐng)理由：
貴院受理的申請(qǐng)人_______________與被申請(qǐng)人_______________離婚一案，為了保障離婚財(cái)產(chǎn)的合理分割，也為了保護(hù)婦女兒童的合法權(quán)益，申請(qǐng)人依據(jù)《民事訴訟法》第92條的規(guī)定，向人民法院提出財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng)，并提供足額的資金擔(dān)保，由此產(chǎn)生的后果由申請(qǐng)人承擔(dān)。
保全的財(cái)產(chǎn)范圍如下：
1.凍結(jié)被申請(qǐng)人_______________在________銀行帳號(hào)：_________________全部存款;
2.房屋：_________________位于________________;產(chǎn)權(quán)證在被申請(qǐng)人_______________名下;
申請(qǐng)人提供同產(chǎn)擔(dān)保為自己名下的婚前財(cái)產(chǎn)，商品房屋一套價(jià)值________萬(wàn)元(見(jiàn)房產(chǎn)證)。
此致
_______________人民法院
申請(qǐng)人：______________(簽字或蓋章)
__________年_____月_____日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表（西山區(qū)） 篇15
申報(bào)人：______________公司
地址：__________________
法定代表人：______________
被申報(bào)人：______________公司(破產(chǎn)企業(yè))
申報(bào)債權(quán)數(shù)額：_________________人民幣_(tái)_________萬(wàn)元
申報(bào)的事實(shí)和理由：
__________年_____月_____日，申報(bào)人與被申報(bào)人簽訂_____________合同。申報(bào)人依約完全履行了合同，但被申報(bào)人嚴(yán)重違約，至今只履行一部分，絕大部分沒(méi)有履行。至__________年_____月_____日，共欠申報(bào)人人民幣本金__________萬(wàn)元，利息__________萬(wàn)元，共計(jì)__________萬(wàn)元。其中，被申報(bào)人于__________年_____月_____日的還款已經(jīng)扣除。
申報(bào)人計(jì)息依據(jù)為雙方簽訂的合同(或人民法院判決書、調(diào)解書)
申報(bào)人計(jì)息公式是：________________.如果被申報(bào)人破產(chǎn)，申報(bào)人將追加申報(bào)日至破產(chǎn)宣告日期間的利息。
特此申報(bào)。
此致
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表（西山區(qū)） 篇16
申請(qǐng)人：_________________
被申請(qǐng)人：_________________
申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人包頭太平洋混凝土有限公司進(jìn)行重整。
事實(shí)與理由：
__________年_____月_____日申請(qǐng)人向被申請(qǐng)人提供借款元，被申請(qǐng)人書寫相應(yīng)借據(jù)，沒(méi)有提供財(cái)產(chǎn)擔(dān)保。A 約定借款日到期，申請(qǐng)人多次催要，因被申請(qǐng)人因經(jīng)營(yíng)惡化，資金周轉(zhuǎn)不靈，不能清償申請(qǐng)人的到期債務(wù)，并有多起債權(quán)均已到期都無(wú)法償還，為保護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)《中華人民共和國(guó)企業(yè)破產(chǎn)法》第二條、第七條和第七十條的規(guī)定依法申請(qǐng)宣告被申請(qǐng)人破產(chǎn)重整。
此致
_________________市中級(jí)人民法院
申請(qǐng)人：_________________
_____年_____月_____日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表（西山區(qū)） 篇17
申報(bào)單位(蓋章)
申報(bào)日期：________年________月________日
單位名稱：________________
單位編號(hào)：________________
姓名：________________
身份證號(hào)：________________
生育(流產(chǎn))日期：________________
準(zhǔn)生證碼：________________
出生證號(hào)：________________
單位開(kāi)戶名稱：________________
結(jié)婚證號(hào)：________________
單位開(kāi)戶銀行：________________
經(jīng)辦人聯(lián)系電話：________________
單位銀行賬號(hào)：________________
以上信息由單位經(jīng)辦人填寫
一胎胞數(shù)：________________
胎次：________________
生育津貼月數(shù)：________________
生產(chǎn)及計(jì)劃生育(在相應(yīng)項(xiàng)目方格處打“√”)
正常產(chǎn)□難產(chǎn)(刨腹產(chǎn)、產(chǎn)鉗、胎吸)□多胞胎□流產(chǎn)□
早產(chǎn)□引產(chǎn)□
孕3個(gè)月以下□孕3個(gè)月或3個(gè)月以上□輸卵管結(jié)扎□輸精管結(jié)扎□
備注：________________
申報(bào)單位負(fù)責(zé)人簽名：_________________
________年________月________日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表（西山區(qū)） 篇18
1、單位名稱：_________________
2、組織機(jī)構(gòu) 統(tǒng)一代碼：_________________
3、失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：_________________
4、繳費(fèi)單位專管員姓名：_________________
5、登記證編碼：_________________
6、繳費(fèi)單位公章：_________________
7、申請(qǐng)日期：_________________
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表（西山區(qū)） 篇19
昆明市職工因工（�。﹦趧�(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表
工傷（因 �。┞� 工 信 息
姓名：
性別：
年齡：
一寸近期免冠彩色照片
身份證件號(hào)碼
認(rèn)定工傷決定書編號(hào)：
診治醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)傷病診斷結(jié)論：
聯(lián)系電話（必填）：（手機(jī)一） （手機(jī)二）
聯(lián)系地址：
我委提供鑒定結(jié)論免費(fèi)郵寄服務(wù)，請(qǐng)確認(rèn)聯(lián)系地址為郵寄送達(dá)地址，您是否同意以填寫的地址為郵寄送達(dá)地址并同意以郵寄方式送達(dá)鑒定結(jié)論。
□同意 簽名確認(rèn)： □不同意
用人 單 位 信 息
單位名稱：
單位聯(lián)系人（法人）：
聯(lián)系電話（必填）：（電話一） （電話二）
聯(lián)系地址：
我委提供鑒定結(jié)論免費(fèi)郵寄服務(wù)，請(qǐng)確認(rèn)聯(lián)系地址為郵寄送達(dá)地址，您單位是否同意以填寫的地址為郵寄送達(dá)地址并同意以郵寄方式送達(dá)鑒定結(jié)論。
□同意 簽名(印章)確認(rèn)： □不同意
申報(bào) 事 項(xiàng)
申請(qǐng)類型（請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打√，單項(xiàng)選擇）：□初次鑒定 □復(fù)查鑒定
申請(qǐng)事項(xiàng)（請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打√，單項(xiàng)選擇）
□工傷職工勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定 □延長(zhǎng)停工留薪期確認(rèn)
□輔助器具配置確認(rèn) □工傷康復(fù)確認(rèn)
□疾病與事故傷害關(guān)聯(lián)確認(rèn) □工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)
□因�。ǚ且蚬ぃ﹦趧�(dòng)能力鑒定 □其他受委托的勞動(dòng)能力鑒定
申請(qǐng)主體（請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打√，單項(xiàng)選擇）
□用人單位 □工傷職工或其近親屬 □社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu) □其他委托鑒定機(jī)構(gòu)
申報(bào) 事 項(xiàng) 確 認(rèn)
個(gè)人意見(jiàn)：
本人承諾：（請(qǐng)手寫描黑）以上內(nèi)容及所附其他材料均真實(shí)有效，如有虛假，愿承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。
申請(qǐng)人簽名（手印）：
年 月 日
用人單位意見(jiàn)：
（蓋章）
年 年 月 日
自謀職業(yè)（靈活就業(yè)人員）參保機(jī)構(gòu)意見(jiàn)：
�。ㄉw章）
年 月 日
委托鑒定單位意見(jiàn)：
�。ㄉw章）
年 月 日
溫馨 提 示
提出勞動(dòng)能力確認(rèn)申請(qǐng)，需提交以下材料：
1.初次鑒定提交《認(rèn)定工傷決定書》原件；
2.本人居民身份證或者社會(huì)保障卡等其他有效身份證明原件；
3.有效的診斷證明、按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等完整有效的病歷材料，申報(bào)前兩個(gè)月內(nèi)的復(fù)查報(bào)告；工傷康復(fù)申請(qǐng)需提供協(xié)議機(jī)構(gòu)康復(fù)
方案，輔助器具配置需提供配置輔具編號(hào)。
填表 說(shuō) 明
1.工傷（因�。┞毠ば畔⒁粰冢汗毠ぐ础墩J(rèn)定工傷決定書》填寫，因病職工不需填寫“認(rèn)定工傷決定書編號(hào)”。
2.申請(qǐng)“疾病與事故傷害關(guān)聯(lián)確認(rèn)”時(shí)，需將具體申請(qǐng)的關(guān)聯(lián)內(nèi)容填寫職工個(gè)人意見(jiàn)一欄中。
3.職工個(gè)人意見(jiàn)一欄：如職工本人不能填寫由親屬代寫時(shí)，應(yīng)寫明與傷（�。┱叩年P(guān)系，并加按代寫者和傷（�。┱叩氖钟〈_認(rèn)。
4.申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定的職工，需用人單位意見(jiàn)一欄加蓋公章確認(rèn)，申請(qǐng)“因病（非因工）勞動(dòng)能力鑒定”的自謀職業(yè)及靈活就業(yè)人員由參保機(jī)構(gòu)加蓋公章確認(rèn)。
注：本表一式兩份，由申請(qǐng)人填寫，請(qǐng)準(zhǔn)確填寫各項(xiàng)信息。