鑒定委托書（精選19篇）
鑒定委托書 篇1
委托人（或用人單位）：
委托人因（事由）。現(xiàn)委托:姓名：
身份證號：為工傷事務(wù)代理人。授權(quán)其權(quán)限為：
1、負(fù)責(zé)提出（或辦理）工傷認(rèn)定申請、撤銷工傷認(rèn)定申請、提交工傷認(rèn)定申請各種材料、提出（或辦理）勞動(dòng)能力鑒定申請等。
2、負(fù)責(zé)簽收各種工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等法律文書。
委托人（或用人單位）：
受委托人（簽字蓋章）：
20xx年x月x日
鑒定委托書 篇2
現(xiàn)有___________市________________區(qū)_______________鎮(zhèn)___________街道辦事處________________村_______________路_______________號(巷)的房屋，由于______原因，需委托__________市__________技術(shù)有限公司對該建(構(gòu))筑物進(jìn)行房屋(工程質(zhì)量、安全可靠性)鑒定。
1、建筑物概況：_________________
建(構(gòu))筑物名稱：_________________
建筑面積：_________________㎡
結(jié)構(gòu)形式：_________________(磚混、框架、排架、框剪、其他：________________)
層數(shù)(高度)：_________________
設(shè)計(jì)單位：_________________
施工單位：_________________
2、委托鑒定的范圍：_________________
特此委托!
委托單位(蓋章)：_________________
委托人：_________________
________年____月____日
聯(lián)系人電話：_________________
鑒定委托書 篇3
委托人：北京某律師事務(wù)所
住址：___
電話：___
___律師
受委托人：司法部中心
委托事項(xiàng)：
茲委托司法部司法鑒定中心對__與__公司于20xx年_月_日簽訂的《__合同》第二頁上“__”二字是否是__本人所寫進(jìn)行鑒定。
委托理由：
__與__公司委托合同糾紛一案，雙方對20xx年__月__日簽訂的《__合同》上的是否__本人親筆簽署發(fā)生爭議，故請求貴中心依據(jù)有關(guān)檢材和樣本進(jìn)行。
20__年__月__日
鑒定委托書 篇4
委托人：______________________律師事務(wù)所
被委托人：______________________所
委托事項(xiàng)：______________________
1、請求對交通事故案件中受傷的__________是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級進(jìn)行鑒定;
2、請求對__________的護(hù)理人數(shù)和護(hù)理期限進(jìn)行評估; 3、請求對__________的`后期治療費(fèi)進(jìn)行評估。
送檢材料：______________________
1、__________的診斷;
2、__________的住院證;
3、__________的出院證;
4、__________的住院病歷、_____光照片
5、__________的身份證復(fù)印件
送檢日期：______________________年月日時(shí)分
__________律師事務(wù)所
__________年__________月__________日
鑒定委托書 篇5
委托人：_________________
被委托人：_________________律師事務(wù)所
委托事項(xiàng)：_________________
1、請求對交通事故案件中受傷的__________是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級進(jìn)行鑒定;
2、請求對__________的護(hù)理人數(shù)和護(hù)理期限進(jìn)行評估;
3、請求對__________的后期治療費(fèi)進(jìn)行評估。
送檢材料：_________________
1、__________的診斷證明書;
2、__________的住院證;
3、__________的出院證;
4、__________的住院病歷、_____光照片
5、__________的身份證復(fù)印件
送檢日期：___年__月__日__時(shí)___分
__________律師事務(wù)所
_______年______月______日
鑒定委托書 篇6
委托人：律師事務(wù)所
受托人：
委托鑒定事項(xiàng)：
請求對當(dāng)事人盧、盧傷殘進(jìn)行等級鑒定，并就二人的護(hù)理期和營養(yǎng)期進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
我所接受當(dāng)事人盧、盧委托，辦理其道路交通事故責(zé)任糾紛一案的訴訟代理業(yè)務(wù)�，F(xiàn)為了查明案情，維護(hù)當(dāng)事人的`合法權(quán)益，必須對當(dāng)事人的傷殘進(jìn)行等級鑒定，并就二人的護(hù)理期和營養(yǎng)期進(jìn)行鑒定，以便于法庭審理時(shí)計(jì)算當(dāng)事人和傷殘賠償金等費(fèi)用。為此，特向南陽宛衡法醫(yī)臨床司法鑒定所提出司法鑒定申請，敬請作出傷殘及二期鑒定！
委托人：
xx年xx月xx日
鑒定委托書 篇7
甲方：
乙方：
甲、乙雙方經(jīng)過協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議：
一 、委托事項(xiàng)
甲方委托乙方對沙南軒項(xiàng)目周邊15間房屋進(jìn)行安全鑒定，委托鑒定的目的要求詳見房屋安全鑒定委托書。
二、甲方的權(quán)利與責(zé)任
1、甲方有權(quán)要求乙方按委托書內(nèi)容提出明確的鑒定結(jié)論和處理意見; 2 、甲方應(yīng)向乙方提供擬鑒定房屋的原始資料,如實(shí)介紹房屋的使用、修繕、加固情況，并配合乙方進(jìn)行現(xiàn)場勘查和檢測。
三、乙方的責(zé)任與權(quán)利
1、乙方應(yīng)自甲方正式委托之日起30個(gè)工作日內(nèi)完成鑒定工作，并向甲方出據(jù)房屋安全鑒定報(bào)告。
2、乙方有權(quán)要求甲方按協(xié)議約定取得房屋安全鑒定費(fèi)。
四、 付款方式
1、經(jīng)雙方核算，預(yù)計(jì)鑒定費(fèi)用為 元，大寫： 萬
仟 佰 拾 元整。
2、甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日支付乙方房屋安全鑒定訂金,訂金為總金額的60%。
3、余額在領(lǐng)取鑒定報(bào)告時(shí)付清。
五、 違約責(zé)任
1、乙方如未能按約定時(shí)間向甲方出據(jù)房屋安全鑒定報(bào)告，每延遲一日，向甲方支付總鑒定費(fèi)1%的違約金，協(xié)議繼續(xù)履行。
2、甲方自報(bào)告出據(jù)七日內(nèi)未來領(lǐng)取，將視為違約，并將訂金作為違約金賠付給乙方。
此協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具同等法律效力。
若有未盡事宜，雙方可協(xié)商解決，協(xié)商不成可依法向人民法院起訴。
六、 本協(xié)議自簽字蓋章之日起生效。
甲方： 乙方：
簽字蓋章： 簽字蓋章：
鑒定委托書 篇8
委托人：北京某律師事務(wù)所
住址：
電話：
律師
受委托人：司法部中心
委托事項(xiàng)：
茲委托司法部司法鑒定中心對與××公司于20xx年×月×日簽訂的《合同》第二頁上二字是否是本人所寫進(jìn)行鑒定。
委托理由：
與××公司委托合同糾紛一案，雙方對20xx年××月××日簽訂的《合同》上的是否本人親筆簽署發(fā)生爭議，故請求貴中心依據(jù)有關(guān)檢材和樣本進(jìn)行鑒定。
委托人：北京某律師事務(wù)所
20xx年__月__日
鑒定委托書 篇9
委托人：___________
住址：___________
電話：___________
受委托人：
委托事項(xiàng)：
茲委托司法部司法鑒定中心對___________與___________公司于20___________年___________月___________日簽訂的《___________合同》第二頁上"___________"二字是否是___________本人所寫進(jìn)行鑒定。
委托理由：
___________與___________公司委托合同糾紛一案，雙方對20___________年___________月___________日簽訂的《___________合同》上的是否___________本人親筆簽署發(fā)生爭議，故請求貴中心依據(jù)有關(guān)檢材和樣本進(jìn)行鑒定。
委托人：___________
20___________年___________月___________日
鑒定委托書 篇10
甲方：
乙方：
甲、乙雙方經(jīng)過協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議：
一 、委托事項(xiàng)
甲方委托乙方對其所屬房屋進(jìn)行安全鑒定，委托鑒定的.目的要求詳見。
二、甲方的權(quán)利與責(zé)任
1、甲方有權(quán)要求乙方按委托書內(nèi)容提出明確的鑒定結(jié)論和處理意見;
2 、甲方應(yīng)向乙方提供擬鑒定房屋的原始資料,如實(shí)介紹房屋的使用、修繕、加固情況，并配合乙方進(jìn)行現(xiàn)場勘查和檢測。
三、乙方的責(zé)任與權(quán)利
1、乙方應(yīng)自甲方正式委托之日起30個(gè)工作日內(nèi)完成鑒定工作，并向甲方出據(jù)房屋安全鑒定報(bào)告。
2、乙方有權(quán)要求甲方按協(xié)議約定取得房屋安全鑒定費(fèi)。
四、 付款方式
1、經(jīng)雙方核算，預(yù)計(jì)鑒定費(fèi)用為________元，大寫：________元整。
2、甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日支付乙方房屋安全鑒定訂金,訂金為總金額的60%。
3、余額在領(lǐng)取鑒定報(bào)告時(shí)付清。
五、 違約責(zé)任
1、乙方如未能按約定時(shí)間向甲方出據(jù)房屋安全鑒定報(bào)告，每延遲一日，向甲方支付總鑒定費(fèi)1%的違約金，協(xié)議繼續(xù)履行。
2、甲方自報(bào)告出據(jù)七日內(nèi)未來領(lǐng)取，將視為違約，并將訂金作為違約金賠付給乙方。
此協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具同等法律效力。
若有未盡事宜，雙方可協(xié)商解決，協(xié)商不成可依法向人民法院起訴。
六、 本協(xié)議自簽字蓋章之日起生效。
甲方：
乙方：
鑒定委托書 篇11
______（以下簡稱甲方）
______（以下簡稱乙方）
立協(xié)議人為______裝修__________房屋（四小區(qū)10-2-12），經(jīng)雙方協(xié)商，訂立本協(xié)議，以共同恪守。在雙方同意的情況下，本協(xié)議由______起草。
一、工程項(xiàng)目
1、三個(gè)房間（兩臥室、一客廳，以下簡稱三個(gè)房間）打地角線，包暖氣及管線（客廳要對稱），房頂四周打石膏線，包三個(gè)房間的門、窗；客廳、臥室鋪強(qiáng)化木地板；清除所有房間原有涂料，客廳、臥室打膩?zhàn)�，刷立邦漆兩次�?/p>
2、通陽臺的門窗處打一吧臺，上方根據(jù)甲方要求（圖紙）做一置物架；陽臺東側(cè)打一多用途柜（底下放鞋、上面書柜）、西側(cè)打一吊柜，包陽臺、鋪磁磚、吊PVC板。
3、衛(wèi)生間、洗臉間、廚房鋪磁磚到頂，屋頂?shù)鮌VC板；廚房地面鋪磁磚，打一灶臺。
4、房間電源線路根據(jù)甲方要求適當(dāng)調(diào)整，客廳門后一多用途柜（底下放鞋，上面掛衣服）。
5、未盡細(xì)節(jié)的之處，由甲方提出方案，商量確定。
二、承包方式：
甲方按乙方要求必須保證裝修期間的所需材料（乙方需提前通知甲方），乙方負(fù)責(zé)施工。
三、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)
施工質(zhì)量要符合安全要求，裝修質(zhì)量不得低于同一施工類型的裝修標(biāo)準(zhǔn)，雙方認(rèn)可。
四、施工期限
20xx年八月二十日至20xx年十月十日，如不能按期完成，每天將處罰金五十圓。
五、工程造價(jià)
材料由甲方提供，甲方只支付乙方裝修人工費(fèi)_____人民幣。
六、付款方式
工程完工后，經(jīng)甲方驗(yàn)收，如符合以上施工項(xiàng)目和設(shè)計(jì)要求，三天內(nèi)一次將裝修人工費(fèi)付清。
七、其它問題
裝修項(xiàng)目的具體要求，由甲方提出，乙方實(shí)施。本協(xié)議未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。
八、本協(xié)議一式兩份，甲乙方各執(zhí)一份，具有相同效應(yīng)。
甲方：__________乙方：_____
簽字（蓋章）：__________簽字（蓋章）：_____
______年_____月_____日_____年_____月_____日
鑒定委托書 篇12
一、司法鑒定授權(quán)委托書的內(nèi)容是什么?
司法鑒定授權(quán)委托書
委托人：北京某律師事務(wù)所
住址：
電話：
律師
受委托人：司法部司法鑒定中心
委托事項(xiàng)：
茲委托司法部司法鑒定中心對與××公司于XX年×月×日簽訂的《合同》第二頁上二字是否是本人所寫進(jìn)行鑒定。
委托理由：
與××公司委托合同糾紛一案，雙方對XX年××月××日簽訂的《合同》上的是否本人親筆簽署發(fā)生爭議，故請求貴中心依據(jù)有關(guān)檢材和樣本進(jìn)行鑒定
委托人：北京某律師事務(wù)所
X年X月X日
二、給予受理和不給予受理的情形
(一)給予受理的情形
司法鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對委托鑒定事項(xiàng)、鑒定材料等進(jìn)行審查。對屬于本機(jī)構(gòu)司法鑒定業(yè)務(wù)范圍，鑒定用途合法，提供的鑒定材料能夠滿足鑒定需要的，應(yīng)當(dāng)受理。對于鑒定材料不完整、不充分，不能滿足鑒定需要的，司法鑒定機(jī)構(gòu)可以要求委托人補(bǔ)充;經(jīng)補(bǔ)充后能夠滿足鑒定需要的，應(yīng)當(dāng)受理。
(二)不給予受理的情形
三、具有下列情形之一的鑒定委托，司法鑒定機(jī)構(gòu)不得受理：
(1)委托鑒定事項(xiàng)超出本機(jī)構(gòu)司法鑒定業(yè)務(wù)范圍的;
(2)發(fā)現(xiàn)鑒定材料不真實(shí)、不完整、不充分或者取得方式不合法的;
(3)鑒定用途不合法或者違背社會(huì)公德的;
(4)鑒定要求不符合司法鑒定執(zhí)業(yè)規(guī)則或者相關(guān)鑒定技術(shù)規(guī)范的;
(5)鑒定要求超出本機(jī)構(gòu)技術(shù)條件或者鑒定能力的;
(6)委托人就同一鑒定事項(xiàng)同時(shí)委托其他司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定的;
(7)其他不符合法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的情形。
在司法實(shí)踐中，對于授權(quán)委托書的具體內(nèi)容應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照法律規(guī)定的情況來進(jìn)行處理，特別是對于授權(quán)委托書的認(rèn)定情況應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際情況來進(jìn)行處理，避免出現(xiàn)法律適用錯(cuò)誤的情況，特別是還需要提交合法的材料來進(jìn)行審查和處理。
鑒定委托書 篇13
委托人：河南律師事務(wù)所
受托人：南陽宛衡法醫(yī)臨床司法鑒定所委托鑒定事項(xiàng)：
請求對當(dāng)事人盧、盧傷殘進(jìn)行等級鑒定，并就二人的護(hù)理期和營養(yǎng)期進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
我所接受當(dāng)事人盧、盧委托，辦理其道路交通事故責(zé)任糾紛一案的訴訟代理業(yè)務(wù)�，F(xiàn)為了查明案情，維護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益，必須對當(dāng)事人的傷殘進(jìn)行等級鑒定，并就二人的護(hù)理期和營養(yǎng)期進(jìn)行鑒定，以便于法庭審理時(shí)計(jì)算當(dāng)事人和傷殘賠償金等費(fèi)用。為此，特向南陽宛衡法醫(yī)臨床司法鑒定所提出司法鑒定申請，敬請作出傷殘及二期鑒定！
委托人：河南律師事務(wù)所
二〇xx年xx月xx日
鑒定委托書 篇14
委托人：
住所地：
被委托人：
委托事項(xiàng)
對＿＿的左手手指損傷進(jìn)行傷殘等級鑒定。
事實(shí)與理由
20＿＿年4月29日下午，＿＿在由＿＿承建的＿＿工程的工地上干活時(shí)，被混凝土車砸傷左手。當(dāng)日，＿＿被送往邯鄲市第五醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)生診斷為：
1、左手食指不完全離斷;
2、左手中指關(guān)節(jié)囊裂傷;
3、左手小指中節(jié)粉碎性骨折。
現(xiàn)已治療終結(jié)出院，但其左手的食指、中指及小指的有關(guān)功能受限，活動(dòng)不靈活，給日常生活帶來嚴(yán)重不便。
為此，特請求貴鑒定中心依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)，對＿＿的傷情進(jìn)行傷殘鑒定。
委托人：
＿＿＿＿年＿月＿日
鑒定委托書 篇15
本人因公負(fù)傷，因身體原因，現(xiàn)受委托到你處辦理工傷報(bào)告和勞動(dòng)能力鑒定，請你處給予方便和支持。
受托人姓名：_______性別：_______
聯(lián)系電話：_______
工作單位和職位：_______
慣常居住地：_______
授權(quán)權(quán)限：申請工傷認(rèn)定、領(lǐng)取工傷認(rèn)定結(jié)論等。
客戶：_______
日期：_______年_______月_______日
受托人：_______
日期：_______年_______月_______日
鑒定委托書 篇16
委托方(甲方)_____
受托方(乙方)_____
_______________(以下簡稱甲方)自愿將房屋委托天津之家—房東幫辦(以下簡稱乙方)幫助銷售，具體內(nèi)容如下：_____
一、房屋坐落于以下簡稱該房屋，_____產(chǎn)權(quán)屬于該房屋_______基本情況：_____見附件、
二、甲方委托期為_______個(gè)月，并將該房屋的合法有效產(chǎn)權(quán)憑證或其他有效證件向乙方出示。
三、乙方將負(fù)責(zé)對該房屋策劃宣傳，并收取200元/年費(fèi)用。
四、乙方將向客人積極推薦該房屋,并引導(dǎo)客人看房、
五、甲方應(yīng)積極配合乙方的客人看房、
六、乙方將房東的房屋幫助出售后,_____甲方在收到房款后的三日內(nèi),按總房款的3%的傭金支付給乙方、
七、甲方應(yīng)保證房屋符合如下條件，否則造成一切糾紛及損失自行負(fù)責(zé)：_____
1、保證此房屋已經(jīng)騰空。
2、應(yīng)保證此房屋沒有使用及產(chǎn)權(quán)糾紛。
3、保證此房屋各項(xiàng)附屬設(shè)施無欠費(fèi)、損壞。
八、甲方的房屋如系共有財(cái)產(chǎn)，共有人需全部簽字。
九、此合同委托期間,不影響甲方通過其他渠道出售、此合同委托期間滿后，如不另行續(xù)約則自動(dòng)終止。
委托方：_____
受托方：_____
地址：_____
電話：_____
鑒定委托書 篇17
編號：
委托方:
受托方:
茲有我單位 建筑工程現(xiàn)存在 _ ____ ___問題，特委托進(jìn)行鑒定。
一、工程概況：
1、工程名稱：見委托鑒定項(xiàng)目清單
2、工程地址：見委托鑒定項(xiàng)目清單
3、建造年份：見委托鑒定項(xiàng)目清單
4、設(shè)計(jì)單位：見委托鑒定項(xiàng)目清單
5、施工單位：見委托鑒定項(xiàng)目清單
6、建筑面積、層數(shù)：見委托鑒定項(xiàng)目清單
7、結(jié)構(gòu)類型：
二、委托鑒定的目的、內(nèi)容：
對房屋主體結(jié)構(gòu)安全性進(jìn)行鑒定。
三、 委托鑒定要求
1、乙方須按照相關(guān)法律、法規(guī)、技術(shù)規(guī)范、規(guī)程進(jìn)行鑒定，鑒定報(bào)告合法有效。
2、鑒定費(fèi)用：按元/平方米（按評估發(fā)證面積）進(jìn)行結(jié)算。
四、委托方按下列要求提供資料或材料：
所提供的材料要求均為A4紙張，并承諾提供的資料全部屬實(shí)，可作為該建設(shè)工程質(zhì)量安全問題鑒定的原始依據(jù)。(委托方實(shí)際提供
的資料或材料見詳細(xì)清單)
1：原始資料：包括①巖土工程勘察報(bào)告；②設(shè)計(jì)計(jì)算書（含設(shè)計(jì)變更文件）；③施工圖紙（含施工變更單）；④工程竣工圖；⑤定點(diǎn)觀測記錄；⑥工程質(zhì)檢及驗(yàn)收文件；⑦事故處理記錄；⑧維修記錄；⑨歷次加固改造記錄；⑩歷次鑒定情況記錄。
2：目前質(zhì)量安全等問題的現(xiàn)狀描述材料（可另附頁/圖紙等說明）：①建設(shè)工程裂縫情況；②建設(shè)工程腐蝕、銹蝕、老化、風(fēng)化等情況；③建設(shè)工程變形（下沉、傾斜）等情況；④建設(shè)工程滲漏、積水等情況；
3：建設(shè)工程歷史情況說明（可另附頁/圖紙等說明）：①原始施工情況；②歷次修繕、改造、用途改變、使用條件改變；③受災(zāi)情況；④裝修情況；⑤可能影響該建設(shè)工程的周邊情況。
委托時(shí)間： 年 月日
委托方聯(lián)系人/電話：
委托方簽章：
鑒定委托書 篇18
____區(qū)人力資源和社會(huì)保障局：
我(單位)全權(quán)委托________同事(性別____年齡____職務(wù)______聯(lián)系地址________________________________郵政編碼________聯(lián)系電話__________)，辦理本單位員工________的.工傷認(rèn)定相關(guān)事宜。
附頁：被委托人身份證復(fù)印件正反面。
申請單位(蓋章)
被委托人(簽名)
鑒定委托書 篇19
甲方(委托人)：___________________
乙方(受托人)：___________________
承蒙信任，委托我司獨(dú)家銷售房地產(chǎn)，我司將竭誠為您提供專業(yè)服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，保障雙方合法權(quán)益，在平等自愿和誠實(shí)信用的原則下，雙方達(dá)成如下合意：_____
一、委托出售房產(chǎn)概況(詳見協(xié)議附件：_____賣方信息登記表)。房產(chǎn)坐落于：___________________，屬于劃撥出讓性質(zhì)，產(chǎn)權(quán)登記面積_______平方米，產(chǎn)權(quán)證號：____________
甲方保證就上述物業(yè)所做的描述系真實(shí)可靠的，且甲方對該房屋享有合法、完全的處分權(quán)。
二、乙方義務(wù)：_____
1、代為尋找并提供適合的房產(chǎn)需求信息
2、提供咨詢并根據(jù)甲方的要求交換信息，草擬或推薦買賣合同文本;
3、代辦業(yè)務(wù)：_____在甲方的要求下，根據(jù)甲方提供的證照和資料代為甲方辦理房產(chǎn)過戶手續(xù)等(需另收代辦費(fèi))。
三、傭金與費(fèi)用：_____
甲乙雙方確定中介服務(wù)傭金數(shù)額為甲方所簽房產(chǎn)買賣協(xié)議標(biāo)的金額的_____%。代辦業(yè)務(wù)費(fèi)用為￥_______產(chǎn)權(quán)過戶￥_____。甲方應(yīng)在與他方簽訂房產(chǎn)買賣協(xié)議時(shí)向乙方支付傭金及所需代辦業(yè)務(wù)費(fèi)用。甲方通過乙方服務(wù)與他方簽訂房產(chǎn)買賣協(xié)議后，若因甲方原因?qū)е陆灰谉o法完成，不影響甲方支付傭金的義務(wù)。
四、甲方義務(wù)：_____
1、保證積極配合乙方的服務(wù)，在乙方需要帶客戶看房時(shí)，給予提供各方面的便利;
2、本協(xié)議委托期及期滿六個(gè)月內(nèi)，甲方以及從甲方處獲得求購方信息的第三方，無論通過何種途徑直接或間接與乙方介紹過的客戶
甲方(委托人)：___________________
乙方(受托人)：___________________
_______年_______月_______日